腹腔镜诊疗常规与操作规范初级手术（成熟定型类）一、腹腔镜胆囊切除术［适应证］1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于 2cm、陶瓷胆囊等）［禁忌证］1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高压症3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍4）伴有严重的腹腔内感染5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度怀疑的中晚期胆囊癌［术前准备］除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂（20%甘露醇 250ml 加1000ml 水或番泻叶 10~20 克冲饮），旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹（10~12mmHg）,并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。［麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位］一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。［操作方法及程序］1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm 皮肤切口，Veress 气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的 10~15mmHg。同一戳口插入 10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下 10mm 穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚 5mm 穿刺套管，引入 5mm 抓钳。2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。3）解剖 Calot 三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解 Calot 三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征”则清晰可辨。如胆囊管直径小于 5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于 5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远 1/3 处剪断胆囊管。4）分离胆囊床：认清层次...
