曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司第 1 页共 15 页目录说明.................................................3信息表............................... .................4使用单位资料自查表.....................................5自检项目及其内容（要点）及结论.........................6附表 1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求....11附表 2 限速器校验数据记录表............................13附表 3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录......14附表 4 安全管理员......................................15共 15 页第 2 页说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第 1、2 号修改单）(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第 1 号修改单）(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。共 15 页第 3 页信 息 表设产备品品编种号型号单 位 内 编 号使用登记证编号使 用 单 位 代 码使 用 单 位 电 话操制改作造造证日日号期期使 用 单 位 地 址设 备 使 用 地 点使 用 单 位 联 系 人安 全 管 理 人 员制 造 单 位 名 称改 造 单 位 名 称维护保养单位名称维 保 资 质 证 号额定载重量层站门数层站门维 保 单 位 电 话维保资质有效期年月日TSkg额定速度m/s曳 引 绳 根 数控制方式设备□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；技术□中；□侧开；□垂直开门方式□自动；□手动参数开门...
