病历书写规范质控科2016年10月25日病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员对临床工作过程的记录和全面总结。病历书写规范化意义是国家卫生管理部门对各级医院、各级医务人员的基本要求，是保护和提高医疗质量的重要措施，也是广大医务人员依法行医的具体体现，对完成临床医疗、教学、科研、疾病预防等工作具有重要意义。相关法律法规《中华人民共和国执业医师法》第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗应当经医院批准并征得患者本人或者家属同意。《医疗事故处理条例》第八条医疗机构应当按照国务院卫生部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后的6小时内据小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第二十八条在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供，在没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照条例的规定医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的应当承担责任。第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，情节严重的、对负有责任的主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的。未在规定时间内补记抢救工作病历内容的。因此书写病历是患者就诊后知情权的体现是医务人员的责任和义务。病历是具有法律效力的医疗文件是涉及医疗纠纷和诉讼的重要证据。规范病历书写的原则指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。病历书写基本原则客观真实准确及时完整要求根据病历书写基本规范(试行)第13条的规定要求：打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。依据门(急)诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。病案首页首页填写住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间的各种信息。首页填写凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。首页填写入院时间指患者实际入病房的接诊时间；出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。首页填写转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。我院信息科要求如转科1次，选转至科室，如转科2次以上，此处选中间转科的科室。首页填写--诊断住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称,诊断依据应在病历中可追溯。疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。首页填写--诊断诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。首页填写--出院诊断主要诊断----是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊...
