胸腺肿瘤切除术中顽固性低血压的处理副标题前言▪一例重症肌无力患者在全麻下行胸腔镜下纵膈肿块切除术，术中患者突然出现血压下降，麻醉科医师对症处理后并无改善，患者此时并无过敏表现，并且外科医师否认操作出血，吸引器无积血，手术暂停。病例摘要▪患者，女性，69岁，身高159cm，体重66kg▪主诉：右侧上睑下垂14天▪既往史：2011年因“眼外伤”行“右侧眼玻璃体切除术”；2020年4月因“胆囊结石”行“腹腔镜下胆囊切除术”；高脂血症病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认传染病史及过敏史。▪入院诊断：1.右侧上睑下垂查因：重症肌无力？周围神经病？；2.右眼玻璃体切除术后；3.胆囊切除术后；4.高脂血症术前检查▪体格检查：体温（T）36.4℃，心率（HR）63次/分，呼吸频率（RR）18次/分，血压（BP）137/81mmHg；右眼失明，右眼上睑下垂，眼球外展位，活动自如，左眼视力正常，瞳孔3mm，对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟等深，伸舌居中；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征（-）▪实验室检查：血脂升高，乙酰胆碱受体抗体升高；肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能心肌酶无特殊术前检查▪心电图：窦性心律，正常心电图▪胸部CT：前纵膈异常强化结节灶，大小约25×20mm，胸腺瘤可能性大；双肺多发微小结节，LU-RADS2类；右中肺外侧段肺大疱▪腹部B超：脂肪肝，右肾囊肿▪颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块术前检查▪颅脑磁共振：脑室旁白质高信号（可能为血管源性）Fazekas1级，右侧大脑后动脉P1-2段局限性狭窄，右侧晶状体缺失▪术前评估：重症肌无力定量评分（QMG）7/5分，新斯的明试验阳性；目前患者重症肌无力及前纵膈肿块诊断明确，QMG评分小于10分，可考虑手术治疗患者要求手术，转入胸外科。▪拟行手术：拟于全麻下行胸腔镜下纵膈肿块切除术（剑突下入路）手术麻醉经过▪07:50患者入室，常规监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），入室BP142/80mmHg，HR60次/分，RR16次/分，SpO298%；开放左上肢静脉，快速静脉麻醉诱导：咪达唑仑2mg+舒芬太尼15uμg+依托咪酯20mg+罗库溴铵20mg；麻醉诱导平稳，插入7.0#单腔气管导管，吸入氧浓度（FiO2）60%，潮气量（Vt）400ml，RR12次/分；左足背动脉穿刺置管，有创血压监测；静滴抗生素预防感染。手术麻醉经过▪08:40手术开始。切皮前追加镇痛，术中丙泊酚及瑞芬太尼持续泵入、七氟醚吸入维持麻醉，维持BP120～130/55～75mmHg，HR55～65次/分，SpO2100%；建立人工气胸（压力8～10cmH2O）。▪08:55手术开始15分钟左右，患者出现BP下降，BP快速由120/70mmHg左右降至79/42mmHg，HR54次/分，SpO2100%，PETCO237mmHg，气道峰压21cmH2O。手术麻醉经过▪对症处理：给予麻黄碱6mg静注，加速输液；BP未见上升；追加麻黄碱6mg静注；BP继续下降，气道峰压由16cmH2O上升至21cmH2O，PETCO239mmHg，抽血查动脉血气。手术麻醉经过▪后续处理：①减浅麻醉：停止吸入麻醉药；减缓丙泊酚及瑞芬太尼泵速，检查瞳孔；②加速输液：开放第二条静脉通路，加压输液；③外科沟通：否认操作出血及压迫，吸引器内未见血，暂停手术，关闭人工气胸；手术麻醉经过④纯氧通气：听诊双肺呼吸音对称，双上肢及上胸部未见皮疹；⑤给予肾上腺素、麻黄碱升压无效，BP最低至43/26mmHg，HR42次/分，SpO294%，考虑难治性低血压，肾上腺素20μg静注，BP有所回升，至58/30mmHg，HR51次/分；再次静脉给予肾上腺素50μg，BP升至89/43mmHg，HR61次/分；肾上腺素30ng/（kg·min）泵注，BP维持在85～95/45～60mmHg，SpO299%。深入思考▪问题一：患者行胸外科手术存在哪些风险？深入思考▪问题二：该患者的麻醉要点以及注意事项有哪些？▪麻醉方式选择全麻毋庸置疑，肌松药物的选择应充分考虑重症肌无力以及纵膈肿瘤的情况而定。重症肌无力患者应选择哪种肌松药？剂量如何选择？是否需要进行肌松监测？▪对于重症肌无力患者，应当给予1/4~1/5倍ED95剂量的非去极化肌松药，例如罗库溴铵应给予10~20mg（0.6mg/kg，2倍ED95剂量），若医院条件允许，术中需要进行肌松监测。深入...
