系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（2021年修订）天津中研附院Dr.HAN背景AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。淀粉样蛋白具有如下特点：光镜下苏木精伊红（⁃HE）染色呈嗜伊红均质状，过碘酸雪夫（⁃PAS）染色呈弱阳性或阴性，Masson染色呈嗜亮绿；刚果红染色呈砖红色，偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；电镜下表现为直径8~14nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；X线衍射显微镜下可见β片层结构。定义AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8~10例/百万人年，我国尚无确切的发病率数据，从肾活检资料看，约占继发性肾脏病患者的4%。AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。流行病学AL型淀粉样变性器官受累的临床表现推荐使用以下诊断标准确诊AL型淀粉样变性：诊断AL型淀粉样变性需符合以下条件：（1）临床表现、体格检查、实验室或影像学检查证实有组织器官受累。（2）组织活检病理证实有淀粉样蛋白沉积，且淀粉样蛋白的前体蛋白为免疫球蛋白轻链或重轻链，具体病理表现为：①刚果红染色阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光；②免疫组化、免疫荧光或免疫电镜检查结果为轻链限制性表达，或质谱分析明确前体蛋白为免疫球蛋白轻链；③电镜下可见细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱，直径8~14nm。（3）血液或尿液中存在单克隆免疫球蛋白或游离轻链的证据，或骨髓检查发现有单克隆浆细胞/B细胞。诊断标准系统性轻链型淀粉样变性器官受累判断标准建议根据单克隆轻链类型和是否合并血液肿瘤对AL型淀粉样变性进行分型。根据组织病理结果中单克隆轻链沉积的类型，可将AL型淀粉样变性分为λ轻链型和κ轻链型。临床上以λ轻链型为主，约占85%。少数患者在轻链之外尚合并出现单一的重链或者片段，临床为重轻链（AHL）型淀粉样变性，此类患者在IgG分型中仅表达IgG1、IgG2、IgG3、IgG4中单一类型，或者IgA分型中仅表达IgA1、IgA2中单一类型。根据是否合并血液肿瘤，可将AL型淀粉样变性分为原发性和继发性，继发性AL型淀粉样变性是继发于其他浆细胞/B细胞疾病如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症及部分能分泌球蛋白的套细胞淋巴瘤等。分型系统性轻链型淀粉样变性的常用预后分期系统汇总推荐使用以下危险分层的标准，将AL型淀粉样变性患者分为低危组、中危组和高危组。低危组：美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态评分0~2分；纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅰ~Ⅱ级；左室射血分数>45%；氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP⁃）<5000ng/L；血清肌钙蛋白T（cTnT）<0.06μg/L；不吸氧血氧饱和度>95%；总胆红素<34μmol/L（2mg/dl）；基线收缩压>90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。中危组指不符合低危组条件且梅奥2004分期在Ⅰ~aⅢ期患者。高危组指梅奥2004分期Ⅲb期或NYHA分级Ⅳ期的患者。危险分层与系统性轻链型淀粉样变性预后相关的指标注：iFLC为受累游离轻链；dFLC为血清游离轻链差值；t(11;14）为11号染色体短臂与14号染色体长臂易位；NTproBNP⁃为氨基末端脑钠肽前体；BNP为脑钠肽；cTnT为血清肌钙蛋白T；cTnI为血清肌钙蛋白I；NYHA为纽约心脏病学会；eGFR为估算的肾小球滤过率；OS为总生存时间；PFS为无进展生存时间；EFS为无事件生存时间建议AL型淀粉样变性与下列两类疾病作鉴别诊断：一类是其他类型的淀粉样变性，另一类是M蛋白相关的其他疾病。其他类型淀粉样变性包括血清淀粉样A蛋白（AA）型淀粉样变性、遗传性淀粉样变性和局限性AL型淀粉样变性。需要指出的是，刚果红染色阳性并不等于淀粉样变性，纤维样肾小球肾炎患者刚果红染色也可以阳性。M蛋白相关疾病的鉴别中，需明确AL型淀粉样变性是否继发于血液肿瘤，如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或B细胞淋巴瘤等；还需要与其他累及肾脏的单克隆免疫球蛋白病相鉴别。鉴别诊断非轻链型系统性淀粉样变性的种类组织活...
