膝关节置换中截骨和软组织平衡原则韧带在膝关节运动中的作用•韧带有维持膝关节稳定•诱导膝关节活动交叉韧带的作用•前交叉（ACL）–提供前后和部分内外侧稳定–防止胫骨向前移位–伸膝时垂直，屈膝水平•后交叉（PCL）–提供前后和部分内外侧稳定–防止胫骨向后移位–屈膝时垂直，伸膝时水平•与内外侧副韧带一起构成膝关节的稳定结构----四连体结构内侧副韧带•起于股骨内侧髁上呈宽阔的扇形•止与胫骨近端内侧•分为两束•前束可与关节囊分离•后束与关节囊和半月板紧密连接外侧副韧带•起于股骨外侧髁上窄而呈条索状•止于腓骨小头•与外侧半月板结合不紧密内外侧韧带不在同一个平面，伸直可稳定膝关节，屈曲可诱导关节活动常见膝关节畸形主要包括：•内翻畸形•外翻畸形•屈曲畸形下肢力线的测量下肢机械轴•股骨头中心至踝关节中心，应经膝关节中心•胫骨解剖轴应与下肢力线重合•股骨解剖轴与下肢力线呈5～7度夹角•机械轴位于膝关节中心–内侧～膝内翻–外侧～膝外翻膝关节畸形的分类内翻畸形：•关节内、关节外•固定畸形，可复畸形•股骨、胫骨发育畸形或骨缺损•合并有其他畸形膝关节畸形的分类外翻畸形•关节内、关节外•固定或可复畸形•固定畸形–伸直位–屈曲位–两者均有•股骨、胫骨发育畸形或骨缺损•合并有其他畸形膝关节畸形的分类屈曲畸形•关节内或关节外•固定或可复•股骨、胫骨发育畸形或骨缺损截骨参照标志•Whiteside线•Insall线通髁线•胫骨平台•由于骨发育异常，导致截骨参照标志出现变异，导致某种标准确定相对困难•应结合三种标准综合考量截骨参照标志Insall线髁间连线Whiteside线胫骨轴线确定膝关节伸直间隙的截骨股骨远端截骨•确定股骨外翻角，影响下肢力线•决定伸直间隙的大小，影响关节功能•影响关节间隙的水平•影响股骨假体位置同时影响膝关节伸直和屈曲间隙的截骨胫骨近端截骨•决定下肢力线•确定伸直间隙和屈曲间隙，影响关节功能•影响内外侧平衡•影响关节间隙的水平影响膝关节屈曲间隙的截骨股骨前后髁截骨•确定股骨外旋的程度•确定股骨假体的大小•确定屈曲间隙的大小•影响髌骨轨迹，四头肌张力•影响屈曲状态下，内外侧平衡全膝关节置换术成功关键软组织松解是成功关键•伸膝和屈膝间隙等宽•内外的软组织的平衡•髌股关节的稳定均依赖软组织平衡从这个意义上说，全膝关节置换是软组织手术。膝关节内翻畸形•最常见的一种畸形•常伴有屈曲畸形•外侧软组织松弛•内侧及后侧软组织挛缩膝关节内侧结构内侧松解顺序•清除内侧及后侧增生的骨赘•内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊----改善伸直间隙•内侧副韧带前束----改善屈曲间隙•重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保持组织完整•胫骨中上段，连同“鹅足”内侧松解的顺序骨膜下剥离清除骨赘内侧半月板MCL深层后内侧关节囊骨膜下剥离“鹅足”MCL浅层内侧组织袖套剥离严重内翻畸形•内侧骨膜下剥离•剥离达后侧•剥离“鹅足”•内侧形成袖套选择性内侧松解•伸直位紧•MCL后束选择性内侧松解•屈膝位紧•松解MCL前束内侧松解的评价•伸直间隙和屈曲间隙评价•内外侧平衡的评价•松松看，看看松•反复测试关节在0，30，45，60，90度的稳定性膝关节外翻畸形•相对比较少见•常合并有外旋畸形•髌股关节不稳定•LCL止在腓骨小头•松解难度大•并发症较多•内侧软组织松弛膝外翻的股骨股骨发育异常•内侧髁大于外侧髁•只能依靠内侧可确定•髌骨滑车有问题•容易出现判断失误股骨截骨定位股骨截骨•综合三种参照标准•以内侧髁为标准•根据患者具体情况•术前设计外侧结构外侧松解的顺序•清除骨赘•外侧支持带•后外侧关节囊•髂胫束------前外侧稳定•腘肌腱------后外侧稳定•二头肌腱•外侧副韧带骨赘及半月板清除外侧支持带松解后关节囊髂胫束腘肌腱侧副韧带广泛松解的问题•易出现外侧和后外侧不稳定•易出现股骨外侧髁骨坏死•易损伤腓总神经•须选用限制性假体滑移截骨技术•固定外翻畸形•侧副韧带引起•内侧松，外侧紧•确定伸直位，屈膝位紧•股骨髁截骨，厚1～1.5cm•向下或后滑移•寻找等张点•螺钉固定滑移截骨技术确定截骨部位截骨确定等张点并固定滑移截骨技术严...
