术前讨论、病历讨论记录术前讨论、病历讨论记录新《病历书写规范》补充新《病历书写规范》补充广州中医药大学第三附属医院广州中医药大学第三附属医院刘冬菊刘冬菊术前讨论记录术前讨论记录•术前讨论记录:是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。•讨论内容:包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论作用术前讨论作用•可以及时发现诊断不足的地方和治疗中可能存在的问题。往往在讨论中对手术的选择，病人情况变化的预见等也有进一步的认识。•通过讨论可以发挥集体的智慧，可以交流经验、互相学习，把大家的经验和识知都贯彻到治疗中,提高临床技术水平。•通过讨论不仅可以提高医生的临床工作能力，并且能培养认真负责严肃对待医疗工作的态度。•术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。•内容包括:简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前小结术前小结术前小结术前小结•简要病情介绍：患者因“发现盆腔包块一年余”入院。查体：一般状态好，心肺听诊正常，腹软，无压痛及反跳痛，妇科检查：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小,无压痛，双侧附件区无压痛,未及明显包块。B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤•术前诊断：中医：癥瘕―气滞血瘀；•西医：子宫肌瘤•手术指征：1、病史：发现盆腔包块一年余•2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小,无压痛，双侧附件区无压痛,未及明显包块。3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤•手术名称及方式：经腹行子宫次全切术•麻醉方式：硬膜外麻醉•注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生命体征平稳，心肺听诊正常。新《病历书写规范》补充新《病历书写规范》补充•国家卫生部网站通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。•有创诊疗操作记录•常规会诊意见记录•手术安全核查记录•麻醉术前访视记录•麻醉术后访视记录•病危（重）通知书有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录•有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。•内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名•2006-2-17-23:30诊刮记录•今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器，见子宫口光滑见有多量血流出，宫颈外口见环尾丝，消毒宫颈，取出母体乐，刮宫颈管一周，未刮出明显组织，探宫腔深9cm，依次扩张宫颈，全面搔刮整个宫腔，宫内壁规则，刮出增厚的内膜组织约10g，手术顺利，出血15ml，术中患者无不良反应，术后给予抗炎、缩宫、补液等对症治疗，观察病情变化。刘冬菊常规会诊意见记录常规会诊意见记录•常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。手术安全核查记录手术安全核查记录•手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录•麻醉术前访视记录：是指在麻醉实施前，由麻醉医...
