非静脉曲张性上消化道出血病情评估与处理孟云霞一、临床表现注意点1、老年患者以突发头晕和心悸入院2、出血量小于400ml，可无临床表现；出血量大于1000ml即出现休克等周围循环衰竭表现。3、肠源性氮质血症：血红蛋白肠道吸收分肾前性氮质血症：周围循环衰竭肾性氮质血症：持久的休克致急性肾衰。一、临床表现注意点4、血象：血红蛋白降低3-4小时开始出现，24-72小时达最大限度，白细胞2-5小时可升高达10-20*109/L，止血后2-3天恢复正常，体温：38.5以下5、急性出血：常正细胞正色素性贫血，慢性失血常为小细胞低色素性贫血二、出血停止的判断症状好转、脉搏血压恢复正常并稳定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作为准确判断出血停止的指标大量出血者，可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助，并利于胃镜检查前胃内血凝块的清除，应作为常规措施。三、活动性出血的判断1、持续反复的呕血与黑便，胃管抽出血性液体，肠鸣音活跃。2、周围循环衰竭经快速液体复苏后未明显改善，或虽暂时好转又恶化。3、RBC、HB持续下降，网织红细胞持续升高。4、血BUN在充足补液及排尿量足够的情况下持续或再次升高。5、胃管抽出物中有较多新鲜血。四、不明原因消化道出血（OGIB）检查时机胃镜可在一次出血后4-6h做，强调早期，争取出血24h内进行，有循环衰竭征象者，迅速输血补充，HB在7g以上。结肠镜应在显性出血停止近期、出血间歇期、或出血少量时进行胶囊内镜或小肠镜最好在出血停止2周内或少量出血时进行血管造影在活动性大出血时进行多次胃镜和结肠镜检查未果者多为小肠出血，可酌情选择小肠造影、胶囊内镜或小肠镜等检查五、诊断注意事项1、排除消化道以外的出血：口鼻咽部呼吸道药物和食物2、判断上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血：活动性出血----选择性腹腔动脉造影或放射性核素慢性隐性出血或少量出血----胶囊内镜或小肠镜出血不止、病情危急者----手术及术中内镜检查1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.表3急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222内镜前Blatchford评分(GBS)可用于预测患者是否需要行内镜治疗²Î¿¼ÎÄÏ×12018年4月亚太工作组共识建议使用GBS来预测NVUGIB患者的临床结果。得分为0-1的患者很少需要任何临床干预，因此可以安全出院，随后可以选择内窥镜检查。相比之下，高分(比如10-12分)与频繁的介入需求相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。证据等级被评为高。将GBS<1–3的阈值设定为不需要住院的患者的指标Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3²Î¿¼ÎÄÏ×1²Î¿¼ÎÄÏ×3六、治疗（一）监测：推荐对活动性出血或重度患者插入胃管，意识障碍和排尿困难者应留置尿管，便于观察和用药。（二）液体复苏迅速开放静脉通道（2条或以上），5-10%葡萄糖、平衡液、血浆及血浆代用品，必要时输血。输血指征：1、收缩压90mmHg以下，或较基础收缩压降低30mmHg以上；2、Hb小于50-70g/L,Hct小于25%;3、心率增快大于120次/分。补足液体的情况下，血压仍不稳定，可尝试使用血管活性药物。2018年4月亚太工作组共识声明3:输血应限制在上消化道出血的治疗中根据现有公布的数据，亚太工作组建议了限制性输血策略，但没有具体说明阈值应该是7g/dL还是8g/d...
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