慢性淋巴细胞白血病1CLL概述慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一种B淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，其特点为成熟形态的淋巴细胞在体内积聚，使血液和骨髓中淋巴细胞增多，进而引起淋巴结、肝、脾肿大，并可累及其他组织器官。CLL与SLL本质上是同一种疾病因主要累及部位不同而造成的不同表现形式。所谓的T-CLL现归为T幼稚淋巴细胞白血病（T-PLL）2CLL流行病学+CLL是西方国家最常见的白血病之一，约占美国所有白血病的30%。+男性发病率高于女性，男女比例约为1.7:1。美国每年男女发病率分别为每十万人6.75和3.65，欧洲分别为5.87和4.01。+CLL多发于老年人，中位诊断年龄为70岁，发病率随年龄增长快速上升。.3慢性淋巴细胞白血病•CLL诊断•CLL预后•CLL治疗4诊断标准•外周血B淋巴细胞≥5×109/L，且≥3个月；或者B淋巴细胞＜5×109/L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润致血细胞减少。•血涂片中的白血病细胞特征表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞＜55%。血液细胞学•典型的免疫表型：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20弱阳性、膜表面免疫球蛋白（sIg）弱阳性+、细胞周期蛋白D1（CCND1）-•某些病例可能是sIg强阳性、CD23-或弱阳性、CD20强阳性免疫表型5诊断标准：CLL积分系统MarkerScorepoints10CD5PositiveNegativeCD23PositiveNegativeFMC7NegativePositivesIgWeakStrongCD22/CD79bWeakStrongCLL：3-5分；非CLLB-LPD：0-2分CLL典型免疫表型：sIgM±IgD,CD5,CD19,CD20(weak),CD22(weak),CD79a,CD23,CD43,CD11c(weak),CD10-,CCND1-,FMC7±,CD79b±6诊断标准：CLL相关检查基本项目•体检：注意带有淋巴结的区域，包括韦氏环、肝脾大小•体能状态•B症状：盗汗、发热、体重减轻•CBC、白细胞分类、血小板计数•生化常规•乙型肝炎相关检测（如拟用CD20单克隆抗体）•超声心动图（如需蒽环类或蒽二酮为基础的方案）•育龄妇女行妊娠试验（如拟行化疗）有助于诊断的检查•免疫球蛋白定量•网织红细胞计数、结合珠蛋白测定、直接Coombs试验•应当在开始治疗前行胸/腹/盆腔CT（特别是当存在浅表淋巴结肿大和有症状提示存在巨大淋巴结时）•β2-微球蛋白•LDH•尿酸•初始治疗时骨髓活检（±穿刺涂片）•讨论生育问题和精子储存•PET扫描可协助引导淋巴结活检（怀疑出现Richter转化对CLL无用）7诊断标准：CLL分期系统分期描述危险分级0淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞＞15,000/mcL，骨髓淋巴细胞＞40%低危I0期伴淋巴结肿大中危II0-I期伴脾大、肝大或肝脾大中危III0-II期伴血红蛋白＜11.0g/dL或红细胞压积＜33%高危IV0-III期伴血小板＜100,000/mcL高危分期描述A血红蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴结区＜3个B血红蛋白≥10g/dL以及血小板≥100,000/mm3以及受累淋巴结区≥3个C血红蛋白＜10g/dL和/或血小板＜100,000/mm3以及不管受累淋巴结区多少Rai分期系统Binet分期系统28有助于确定预后和/或治疗决策的检查1、FISH或细胞遗传学检测：+12；del(11q)；del(13q)；del(17p)2、分子学分析检测：IGHV突变情况3、流式细胞术或免疫组化检测CD38和Zap70表达4、TP53基因测序9CLL的预后因素免疫球蛋白可变区（IGHV）基因突变以及流式细胞术检测的指标预后良好预后不良DNA测序IGHV突变＞2%突变≤2%流式细胞术CD38Zap70＜30%＜20%≥30%≥20%细胞遗传学（FISH）预后不良预后中等预后良好del(11q)del(17p)正常+12del(13q)（无其他细胞遗传学异常）10新的预后因素+IgVH突变状态+IgVH替代标志：CD38;ZAP-7011IGVH与预后Kaplan-MeiersurvivalcurvecomparingCLLpatientswithmutatedandunmutatedVHgenes.（中位：117/293月）P=0.001Blood,1999，94(6):1848-185412细胞遗传学与预后NEJMed2000;343:1910–613CD38与预后左图：CD38表达与IgVH突变状态相关（以30%为界）IgVH突变IgVH未突变上图：二者均有预后意义Blood,1999,94(6):1840-184714ZAP70与预后NEnglJMed2003;348:1764-7515最新预后因素最近二代测序（如全基因组测序、全外显子测序）的广泛开展，不断发现新的预后相关的突变（NOTCH1、BIRC3...
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