2014-9-171慢病管理模式Contents慢病的相关概念1慢病管理模式介绍2我国慢病管理情况介绍23慢病的相关概念WHO定义以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称。《全国慢性病预防控制工作规范》定义是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或者病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。3慢病：慢性非传染性疾病Non-communicableDiseases(NCD)我国卫生服务调查结果我国每年约有600—700万人死于慢病，其中心脑血管病患者约有200万人，每年耗资3000亿人民币（直接＋间接)慢病已成为消耗医疗资源的“黑洞”。第4次调查结果：4世界卫生组织预测2020年慢病死亡将占全球总死亡数的75%，占疾病总负担的60%说明慢性病对发展中国家的影响最大。慢病死亡5疾病负担慢病管理（chronicdiseasemanagement,CDM)组织慢病专业医生、药师及护理人员为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。慢病管理，势在必行6芬兰北卡曙光北卡列利亚芬兰冠心病年死亡率是全世界之冠北卡列利亚项目开始全国活动开始650/10万300/10万北卡地区冠心病的死亡率从1972年的650/10万下降到1992年的300/10万以下,尽管在1992年北卡列利亚的冠心病死亡率仍然比芬兰全国的略高,但在过去的20多年里,北卡列利亚的冠心病死亡率下降的速度一直比芬兰全国的明显快。这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北卡曙光”。芬兰全国7中国慢病防治工作规划（2012-2015）提出到2015年实现慢病防控核心信息人群知晓率达50%以上35岁以上成人血压知晓率达70%血糖知晓率达50%各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度根据规划要达到的多项目标8Contents慢病的相关概念1慢病管理模式介绍2我国慢病管理情况介绍93管理模式一：慢病照护模式（CCM）慢病照护模式（ChronicCareModel）在美国超过100万的人患有慢病，其中80%为老年人，62%的患者有两种或两种以上的慢病，84%的医疗费用用于慢病的治疗1998年由美国学者Wagner提出该模式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式；该模式有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，提高慢病照护的水平。10美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式慢病照护模式11组织支持——实践和政策的支持：管理者的职责就是制定成功的愿景，把提高照护质量放在首位，提供各种资源支持慢病管理计划和实践改善计划。构建一个以慢病照护为中心的组织或卫生保健系统，从而保证安全的、高质量的照护。•糖尿病、高血压的三级预防政策；•对糖尿病、高血压、冠心病患者的医疗保障制度。慢病照护模式12决策支持——提供慢病照护的标准：在日常实践中导入证据医学，通过多种方法保证临床照护、科学证据和病人偏好相一致，使患者更易接受。•为病人提供信息,让病人选择适合自己的方法；•鼓励病人进行疾病的自我管理；•进行学术讲座和激励性的面谈。慢病照护模式13保健系统设计——以慢性病照护的3R【登记（registration）、追踪（recall）和年度检查（review）】为基本照护服务要求。规划照护团队的组成与运作及照护管理的权责，以达成有效的疾病管理。•制定糖尿病、高血压管理团队中各成员的职责，确定医患沟通、随访次数和内容，对于重点患者的管理计划及其适用范围作出规定；•因地制宜为不同情况的病人提供不同的照护等。慢病照护模式14临床信息系统：描述个人及整个群体的健康水平，有利于提供快速、高效和积极的照护；确保病人信息的登录、分享、提醒、回馈、评量等功能，这是实施有效慢病管理的核心。•临床信息系统有利于实施早期干预，监测干预结果并及时反馈，让患者更多地了解病情发展情况，利于患者有效的自我管理；•可以锁定亚群体进行主动式治疗；•使个别照护计划更加流畅。慢病照护模式15患者自我管理——病人是其疾病的照护者强调以...
