急性胸痛的诊断与鉴别诊断内五科王锋顺胸痛ChestPain定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。胸痛是门急诊常见主诉•20%~30%急诊室患者；•20%门诊患者。病因广泛•心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等。多学科交叉常见病因1.带状疱疹2.胸壁痛3.肋软骨炎4.肋间神经痛5.胸膜炎、肺炎、肺部肿瘤、气胸、肺栓塞6.心包炎、心包填塞、急性冠脉综合症、主动脉夹层、主动脉瓣狭窄/关闭不全、肥厚型心肌病、心脏肿瘤7.消化系统疾病（食管性疾病-食管炎、穿孔、破裂等，消化性溃疡、胃癌，胆囊炎、胆结石，腹腔脏器痛）8.颈胸椎退行性变及骨关节炎急性冠脉综合征（ACS）发病机制：ACS是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。病理生理：不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括:①大脂质核心；②薄纤维帽；③炎性细胞浸润；④新生血管；⑤出血；⑥点状钙化；⑦正性重构；⑧内膜损伤。心绞痛1243阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位。疼痛向肩背部、左上臂、下颌、咽喉部或上腹部等处放射。用硝酸酯制剂及休息后迅速消失常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，大多持续时数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感反复发作时重要的临床特征UAP硝酸酯制剂无效剧痛、持久的胸骨后绞痛，常伴大汗血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭急性心肌梗死NSTEMISTEMI主动脉夹层危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压。74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解，与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特征，提示夹层进展途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位─胸痛：可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型AD─腹部剧痛：常见于Ⅲ型AD迅速诊断至关重要！！！主动脉CTA肺栓塞危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺栓塞D-二聚体检测：以D-二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值；超声心动图检查：右室扩张，肺动脉压增高；深静脉检查：可见深静脉血栓形成；胸部CT检查：近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管；动脉血气分析：主要表现为PaO2＜80mmHg，PA-aDO2＞20mmHg，低碳酸血症＜36mmHg。主动脉瓣狭窄或关闭不全症状和体征•可出现典型的心绞痛症状•听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查•ECG：左室肥厚伴ST-T继发性改变•UCG：确诊主动脉瓣病变。肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥。体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。心包炎/心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP！ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液心包炎心电图表现心肌梗死后综合征心包痛心包摩擦音发热白细胞增多肺炎左侧胸腔积液心包积液胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛食管性疾病食管返流食管动力障碍食管裂孔疝食管肿瘤贲门迟缓症核桃夹食管弥漫性食管痉挛非特异性食管动力障碍食管性疾病临床表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状；挤压样...
