NSCLC脑转移治疗进展:减与加浙江省肿瘤医院内科范云2016-10-29北京NSCLC脑转移的发生率•中枢神经系统(CNS)是NSCLC的常见转移部位,在NSCLC初诊患者中,脑转移发生率在10%左右,患者疾病进程中约25-40%会发生脑转移•EGFR突变肺腺癌患者更容易发生脑转移,有报道显示EGFR突变型与野生型患者脑转移发生率分别39.2%vs28.2%(p=0.038;HR1.4)•EGFR突变患者脑膜转移的发生率明显高于野生型患者(9.4%vs1.7%,P<0.001)•TKI治疗后出现后脑转移的发生率更高•主要原因:生存期延长(诊断更早、治疗效果更好)•次要原因:药物的血脑屏障透过率TakanoT,etal.JClinOncol2008;26:5589-5595JThoracOncol.2014;9(2):195-9.Lungcancer,2016Jun;96:101JThoracOncol.2016Jul22.pii:S1556-0864(16)30626-8.NSCLC脑转移的治疗观念逐渐在转变1、脑转移的分类问题:•有无症状•是否有基因突变•EGFR突变还是ALK+?•TKI治疗前还是耐药后2、局部治疗方式的选择:•是否需要局部治疗?•SRSvsSRS+WBRT?3、药物治疗的发展:•TKI的疗效与选择•不同靶点的治疗差异4、脑转移的综合治疗:•局部治疗时机的选择•新药的研发•脑转移的预防?•新的预后模型?NSCLC脑转移瘤局部治疗方式回顾~90’WBRT临床分层90’~2009SRS/±WWBRT手术+W/S寡SRSWBRT多1.GasparL,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys37,745-751,1997。2.LeibelSATextbookofRadiationOncology,p293-323,1998.3.LiJ,etal.JClinOncol2007;25:1260-1266.4.AndrewsDW,etal.Lancet2004;363(9422):1665-1672.QUARTZ研究:III期随机对照研究全脑放疗(WBRT)vsDXM+支持治疗•2007-2014年,538例不适合手术或SRS的NSCLC脑转移患者随机入组OS生活质量QALYLancet2016;388:2004–14QUARTZ研究的亚组分析•年龄Lancet2016;388:2004–14年龄较轻PS≥70颅外控制预后评分良好SRS比较SRS+WBRT治疗NSCLC脑转移的随机对照研究•SRS+WBRT对比SRS,随机研究结果:•提高颅内病灶的局部控制率•未改善总生存N0574研究:比较SRS与SRS+WBRTJAMAJuly26,2016Volume316,Number4SRSSRS+WBRTP值3个月时的认知障碍(95%CI)63.5%(50.5,75.3)91.7%(80.0,97.7)0.0007认知测验SRS(%)SRS+WBRT(%)P值HVLT总记忆8.230.40.0043HVLT延迟记忆19.751.10.0009HVLT识别22.640.40.0585TMTA部分16.730.40.1063TMTB部分19.037.20.0677COWA1.918.60.0098凹槽拼板测验29.347.70.0656•神经心理测验量表:HVLT霍普金斯语词学习测验TMT连线测验,COWA词汇联想测验(语言流畅能力)对于1-3个脑转移患者(肺癌占比72%vs65%):判断治疗3个月后SRS组患者的认知障碍是否少于SRS+WBRT组•SRS+WBRT的认知功能恶化更多,并持续到6个月77.8%vs.97.9%P=0.032N0574研究:比较SRS与SRS+WBRT•3、6和12个月的颅内病灶复发率(P<.001)•SRS+WBRT:6.3%、11.6%、15.0%•SRS单独治疗:24.7%、35.3%、49.5%•中位生存时间:•SRS+WBRTvsSRS•7.4vs10.4个月(P=0.92)JAMAJuly26,2016Volume316,Number4NCCTGN0574研究:结论JAMAJuly26,2016Volume316,Number4•对于1-3个脑部转移灶患者:•SRS+WBRT不改善生存,•SRS+WBRT导致患者3个月时的认知功能下降,影响生活质量•对这些患者,单纯SRS是可行的治疗方法•SRS单独应用可能是一种可行的治疗策略SRSvsSRS+WBRT•辅助WBRT的“利”•提高颅脑病灶局控率,由70%到90%•减少新发脑转移灶发生率,从50%到30%•辅助WBRT的“弊”•没有延长总生存•影响认知功能•脑转移患者众多,全美每年约有40万初诊脑转移患者•SRS可有效治疗脑转移;但新的转移灶发生率高并且相当比例的经治转移灶会出现明显进展NSCLC脑转移局部治疗策略的选择•“谁”影响了患者认知功能,“WBRT”还是“肿瘤复发”?•不同的病情及个体有不同的选择•清晰理解WBRT的作用和风险(尤其是认知功能),成为决定治疗决策时的重要因素•SRSvsSRS+WBRT?•SRSvsWBRT?•手术后患者:SRSvs观察?SRSvsWBRT?利弊NSCLC脑转移手术后放疗研究•NSCLC脑转移手术后,比较SRS与观察组(N=131)•SRS组与观察组的6个月的局控率分别为84%vs57%(P=0.011)•SRS组与观察组的OS均为17个月(P=0.37)•手术后SRS提高局控...