NSCLC脑转移治疗进展：减与加浙江省肿瘤医院内科范云2016-10-29北京NSCLC脑转移的发生率•中枢神经系统(CNS)是NSCLC的常见转移部位，在NSCLC初诊患者中，脑转移发生率在10%左右，患者疾病进程中约25-40%会发生脑转移•EGFR突变肺腺癌患者更容易发生脑转移，有报道显示EGFR突变型与野生型患者脑转移发生率分别39.2%vs28.2%(p=0.038;HR1.4)•EGFR突变患者脑膜转移的发生率明显高于野生型患者（9.4%vs1.7%，P<0.001)•TKI治疗后出现后脑转移的发生率更高•主要原因：生存期延长(诊断更早、治疗效果更好)•次要原因：药物的血脑屏障透过率TakanoT,etal.JClinOncol2008;26:5589-5595JThoracOncol.2014;9(2):195-9.Lungcancer,2016Jun;96:101JThoracOncol.2016Jul22.pii:S1556-0864(16)30626-8.NSCLC脑转移的治疗观念逐渐在转变1、脑转移的分类问题：•有无症状•是否有基因突变•EGFR突变还是ALK+？•TKI治疗前还是耐药后2、局部治疗方式的选择：•是否需要局部治疗？•SRSvsSRS+WBRT？3、药物治疗的发展：•TKI的疗效与选择•不同靶点的治疗差异4、脑转移的综合治疗：•局部治疗时机的选择•新药的研发•脑转移的预防？•新的预后模型？NSCLC脑转移瘤局部治疗方式回顾~90’WBRT临床分层90’~2009SRS/±WWBRT手术+W/S寡SRSWBRT多1.GasparL,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys37,745-751,1997。2.LeibelSATextbookofRadiationOncology,p293-323,1998.3.LiJ,etal.JClinOncol2007;25:1260-1266.4.AndrewsDW,etal.Lancet2004;363(9422):1665-1672.QUARTZ研究：III期随机对照研究全脑放疗（WBRT）vsDXM+支持治疗•2007-2014年，538例不适合手术或SRS的NSCLC脑转移患者随机入组OS生活质量QALYLancet2016;388:2004–14QUARTZ研究的亚组分析•年龄Lancet2016;388:2004–14年龄较轻PS≥70颅外控制预后评分良好SRS比较SRS+WBRT治疗NSCLC脑转移的随机对照研究•SRS+WBRT对比SRS，随机研究结果：•提高颅内病灶的局部控制率•未改善总生存N0574研究：比较SRS与SRS+WBRTJAMAJuly26,2016Volume316,Number4SRSSRS+WBRTP值3个月时的认知障碍(95%CI)63.5%(50.5,75.3)91.7%(80.0,97.7)0.0007认知测验SRS(%)SRS+WBRT(%)P值HVLT总记忆8.230.40.0043HVLT延迟记忆19.751.10.0009HVLT识别22.640.40.0585TMTA部分16.730.40.1063TMTB部分19.037.20.0677COWA1.918.60.0098凹槽拼板测验29.347.70.0656•神经心理测验量表：HVLT霍普金斯语词学习测验TMT连线测验，COWA词汇联想测验(语言流畅能力）对于1-3个脑转移患者（肺癌占比72%vs65%）：判断治疗3个月后SRS组患者的认知障碍是否少于SRS+WBRT组•SRS+WBRT的认知功能恶化更多，并持续到6个月77.8%vs.97.9%P=0.032N0574研究：比较SRS与SRS+WBRT•3、6和12个月的颅内病灶复发率(P<.001)•SRS+WBRT：6.3%、11.6%、15.0%•SRS单独治疗：24.7%、35.3%、49.5%•中位生存时间：•SRS+WBRTvsSRS•7.4vs10.4个月（P=0.92）JAMAJuly26,2016Volume316,Number4NCCTGN0574研究：结论JAMAJuly26,2016Volume316,Number4•对于1-3个脑部转移灶患者：•SRS+WBRT不改善生存，•SRS+WBRT导致患者3个月时的认知功能下降，影响生活质量•对这些患者，单纯SRS是可行的治疗方法•SRS单独应用可能是一种可行的治疗策略SRSvsSRS+WBRT•辅助WBRT的“利”•提高颅脑病灶局控率，由70%到90%•减少新发脑转移灶发生率，从50%到30%•辅助WBRT的“弊”•没有延长总生存•影响认知功能•脑转移患者众多，全美每年约有40万初诊脑转移患者•SRS可有效治疗脑转移；但新的转移灶发生率高并且相当比例的经治转移灶会出现明显进展NSCLC脑转移局部治疗策略的选择•“谁”影响了患者认知功能，“WBRT”还是“肿瘤复发”？•不同的病情及个体有不同的选择•清晰理解WBRT的作用和风险(尤其是认知功能)，成为决定治疗决策时的重要因素•SRSvsSRS+WBRT？•SRSvsWBRT？•手术后患者：SRSvs观察？SRSvsWBRT？利弊NSCLC脑转移手术后放疗研究•NSCLC脑转移手术后，比较SRS与观察组（N=131）•SRS组与观察组的6个月的局控率分别为84%vs57%（P=0.011）•SRS组与观察组的OS均为17个月（P=0.37）•手术后SRS提高局控...
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