发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路第一部分概论●人体正常体温范围平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理下丘脑下丘脑前部前部后部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理•人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等发热的机理•发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。•发热可作为临床许多类疾病的共同表现体温升高体温升高生理性体温升高生理性体温升高月经前期月经前期剧烈运动剧烈运动应激应激病理性体温升高病理性体温升高发热（调节性体温升高，与发热（调节性体温升高，与SPSP相适应）相适应）过热（被动性体温升高，超过过热（被动性体温升高，超过SPSP水平）水平）常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体、寄生虫、原虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤第二部分诊断步骤一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则Ⅰ.有的放矢的原则“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查Ⅱ.“重复”原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒•疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的病史五要点：起病缓急、热型、发热程度、热程、伴随症状（一）起病急缓•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外•非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以...
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