文併共計人大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書（手写必填）年月日一、最近2年內所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋，足資辨識人貌，人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。二、照片背面請書寫姓名、出生日期。請黏貼效期尚餘6個月以上之大陸居民往來臺灣通行證影本（不用粘贴）大陸組團社名稱申請人設籍區域□□北京市上海市□廈門市申請人資料中文姓名(請用正體字)出生日期年（西元）月日居民身分證號出生地（市）（市）學歷性別□男□女申請資格□滿20歲且有相當新臺幣20萬元以上存款(1)□滿20歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明(2)□滿20歲且年工資所得相當新臺幣50萬元以上(3)□滿18歲以上在學學生(4)□(1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶（5）現職是否為臺灣人民之配偶□是□否聯絡電話大陸居住地址隨同親屬人數人(應檢附隨同親屬名冊)領證地點點□□□臺北市服務站臺中市第一服務站高雄市第一服務站□□花蓮縣服務站金門縣服務站申報事項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報，應負法律責任。□申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於。□申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於。大陸地區人民緊急聯絡人資料緊急聯絡人姓名：(請親自簽名)性別：電話：手機：住址：與申請人之關係：協助事項：一、我確認申請人之身分無虛偽不實情事。二、我願意當申請人在臺遇突發事故時，作為緊急聯絡人，協助處理後續相關事宜。三、我願意當申請人在臺發生逾期滯留情事，配合相關機關聯繫有關協尋事宜。四、如申請人在臺逾期不歸，我同意3年內不得申請赴臺活動。大陸居民身分證正面影本黏貼處(不用粘贴)大陸居民身分證背面影本黏貼處(不用粘贴)全戶戶口簿黏貼處(不用粘贴)大陸地區隨同親屬名冊（主申请人手写必填）申請人資料姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號隨同親屬資料姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號與申請人關係姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號與申請人關係姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號與申請人關係姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號與申請人關係姓名出生年月日年(西元)月日性別□男□女居民身分證號與申請人關係大陸地區人民申請來臺從事個人旅遊行程表申請日期：行程：天夜旅程日期：年月日起至年月日止日期行程聯絡人電話/住址備註月日預定行程及住宿飯店返程(機場/航班/起飛及預定抵台時間)
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