仁爱济世良医康民危重病例讨论安徽医科大学第二附属医院神经内科仁爱济世良医康民患者信息Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科2床号神内一30床住院号0076732004姓名王文绍性别男年龄82岁种族汉职业农民居住地安徽淮南市凤台县马场社区仁爱济世良医康民主诉与现病史•主诉：突发言语不清伴左侧肢体活动不灵2小时余•现病史：10.27日上午8点左右，患者进食、服药后突发言语不清伴左侧肢体活动不灵。当时无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识丧失、二便失禁等。症状持续无缓解。Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科3仁爱济世良医康民既往史、个人史与家族史既往史：高血压病2年余，不规则服用降压药物，血压最高＞180/100mmHg；脑梗死病史6年余（2011年和2013年各发生一次），治疗后未遗留明显后遗症症状，出院后自行停服阿司匹林；房颤病史2年余，未服用抗凝药物，未服用其他心脏疾病相关药物；慢支、支扩病史30余年，近期无发热，但有少量咳痰，未服用相关药物。吸烟、饮酒史：饮酒60余年，250g/天，未戒酒吸烟60余年，10支/天，未戒烟家族史：否认家族成员类似疾病史。Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科4仁爱济世良医康民体格检查生命体征：体温：36.5℃，脉搏:58次/分，呼吸:16次/分，血压:172/96mmHg疼痛:0分专科查体神清，精神可，构音障碍，对答尚切题，查体可部分合作。双侧额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双眼向右侧凝视，眼震（-）。左侧鼻唇沟浅，示齿口角右歪，伸舌偏左。颈软。右侧肢体肌力肌张力正常，病理征（-）。左侧肢体肌张力减低，上肢肌力0级，下肢肌力II级，左侧下肢巴氏征（+）。Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科5仁爱济世良医康民我院辅助检查-实验室检查Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科62017-10-27，血常规-门急诊:白细胞计数4.42×10^9/L，中性粒细胞百分比60.6%，红细胞计数3.96×10^12/L↓，血红蛋白128g/l↓，血小板计数144×10^9/L。2017-10-27，血栓与止血-急诊:凝血酶原时间11.7s，国际标准化比值0.97，纤维蛋白原2.94g/l，血浆D-二聚体测定0.57μg/ml↑，抗凝血酶-III活性检测49.5%↓。仁爱济世良医康民我院辅助检查十二通道常规心电图检查：心房颤动（心室率慢）24小时动态心电图示心房颤动半长RR间期，偶发室早、ST段变化心脏彩超：双房增大左室壁增厚二尖瓣、三尖瓣轻度返流主动脉瓣轻度返流肺动脉高压心律不齐左室收缩功能减低胸部CT：双肺慢支-肺气肿伴肺大疱形成；双肺多发支气管扩张伴感染，部分粘液栓形成；纵隔多发肿大淋巴结伴钙化；动脉粥样硬化；双侧胸膜增厚肝胆胰脾B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科7仁爱济世良医康民[2017-10-24]-MR02：双侧额顶叶小缺血灶；脑干内小软化灶；脑白质脱髓鞘改变；老年脑改变我院辅助检查-影像检查安徽医科大学第二附属医院神经内科Oct24,2024仁爱济世良医康民[2017-10-27]-头颅CT示双侧基底节区及脑干腔隙性脑梗塞可能；老年脑改变，脑白质脱髓鞘改变；右侧大脑中动脉密度增高，建议头颅CTA检查。我院辅助检查-影像检查安徽医科大学第二附属医院神经内科Oct24,2024仁爱济世良医康民目前诊断：定位诊断Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科10右侧大脑半球突发言语不清伴左侧肢体无力症状查体头颅CT构音障碍，双眼向右侧凝视，左侧上下肢肌张力、肌力减低，左下肢病理征（+）右侧大脑中动脉征仁爱济世良医康民目前诊断：定性诊断Oct24,2024安徽医科大学第二附属医院神经内科11老年男性，既往有高血压病、脑梗死病史心电图示房颤律；头颅CT排除出血，示右侧大脑中动脉高密度影脑血管病心源性栓塞急性起病，表现为神经系统缺损症状及体征仁爱济世良医康民治疗经过监测生命体征，完善血常规、PTs检查评估溶栓指征及禁忌症，NIHSS评分28分11:10阿替普酶（40mg）静脉溶栓治疗11:50静脉溶栓40分钟左右，患者口腔出血，暂停静脉泵入，予以云南白药外用于出血处请口腔科急会诊明确为左侧口腔黏膜近金属假牙处出血，予以纱...
