护理查房查房形式：个案查房主要内容主要内容03护理措施护理措施04出院指导出院指导05疾病知识疾病知识02护理诊断护理诊断01病历摘要病历摘要姓名：王富财姓名：王富财性别：男性性别：男性民族：汉族民族：汉族年龄：年龄：7575岁岁病历号：病历号：2987029870婚姻：已婚婚姻：已婚职业职业::离休离休入院方式：平车入院方式：平车主管医生：主管医生：武敏武敏责任护士：责任护士：刘淑芬刘淑芬入院时间入院时间20142014年年33月月2525日日出院时间出院时间20142014年年55月月1212日日患者一般资料入院原因及经过患者于50天前不慎摔倒后出现气紧、呼吸困难、颜面紫绀，遂由120急诊送中心医院，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，抗感染、利痰、平喘、置胃管肠内营养支持治疗，期间间断发热（37.5℃左右）反复发生呼吸衰竭、肺部感染难控制，无法脱机，2月8日给予气管切开。3月2日出现气紧明显超声提示胸、腹腔积液，转山大二院治疗并给予留置胸腔引流管但仍存在咳嗽、痰多，痰液粘稠，不能自行咳出，3月25日转我院进一步治疗。（自发病以来，精神差、长期留置尿管、体重下降20余斤）患者五史既往史既往史慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史1010余年；余年；20092009年诊断帕金森综合征；年诊断帕金森综合征；20112011年左侧胸腔年左侧胸腔积液，予引流后未再有积液形成，胸水未见癌细胞。积液，予引流后未再有积液形成，胸水未见癌细胞。个人史个人史未到过疫区，无毒物及放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。未到过疫区，无毒物及放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。过敏史过敏史无无家族史家族史父母已逝，无家族遗传病史。父母已逝，无家族遗传病史。婚育史婚育史2424岁结婚，育有岁结婚，育有11子子33女女，均体健，均体健。。饮食鼻饲全流食自理能力完全卧床、被动体位排泄留置导尿、大便正常睡眠尚可精神状态神志清，精神差，言语无法查五方面吸入性肺炎、Ⅱ型呼衰、肺性脑病、失代偿性呼吸性酸中毒、气管切开术后双侧胸腔积液（腺癌细胞）（痰培养为耐药的鲍曼不动杆菌）诊断日期项目2014-3-26WBC：16.4x109/L、L:83.5﹪、Hb:88g/L、血小板：546x109/LPH:7.26、PO251mmhg、PCO270.9mmhg；SO298mmhg2014-3-18血常规：血红蛋白55g/L、血小板：45x109/LWBC:2.1x109/L，N:56.0%2014-3-14动脉血气分析PH7.46；PCO235mmhg；PO219mmhg;SO294mmhg2014-3-14K3.49mmol/L;Na：131.00mmol/L，Cl：95mmol/L。总蛋白：57g/L白蛋白：33.5g/L2014-3-6痰培养回报：MRSA感染2014-3-19血常规：血红蛋白55g/L、血小板：45x109/LWBC:2.x109/L;N:75.0%辅助检查时间患者情况相对治疗33月月33日日患者入院后给予患者入院后给予肾肾内科一级护理、通知病内科一级护理、通知病重。患者重。患者端坐位，贫血貌，右上肢及会阴部端坐位，贫血貌，右上肢及会阴部水肿，带入右股静脉置管、右锁骨下深静脉水肿，带入右股静脉置管、右锁骨下深静脉置管及留置导尿管。置管及留置导尿管。给予吸氧，给予吸氧，头孢呋头孢呋辛辛抗感染、沐舒坦抗感染、沐舒坦化痰化痰、、增强机体、、增强机体免疫力等药物对症免疫力等药物对症治疗。治疗。33月月55日日患者今日行床旁血滤治疗患者今日行床旁血滤治疗66小时，结束血滤小时，结束血滤治疗后，右股静脉置管处有大量渗血。治疗后，右股静脉置管处有大量渗血。由李小璐医生给予由李小璐医生给予换药，并予沙袋压换药，并予沙袋压迫止血，密切观察迫止血，密切观察病情变化。病情变化。患者治疗经过时间患者情况相对治疗33月月66日日患者右股静脉置管处仍有少量渗血，小板患者右股静脉置管处仍有少量渗血，小板4444x10x1099/L/L遵医嘱给予“遵医嘱给予“O”O”型血小板型血小板22个治疗个治疗量输入。量输入。33月月77日日患者主诉咳嗽、咳痰、痰粘不易咳出。今日痰患者主诉咳嗽、咳痰、痰粘不易咳出。今日痰培养结果提示：培养结果提示：MRSAMRSA感染，感染，给予超声雾化吸入，给予超声雾化吸入，协助痰液排出。根协助痰液排出。根据患者痰培养结果据患者痰培养结果加用万古霉素抗感加用万古霉素抗感染治疗，并予床旁染治疗，并予床旁隔离。隔离。33月月1818日...
