病程记录书写规范广州中医药大学第一附属医院医务处2病程记录•病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。•病程记录的质量反映医疗水平的高低。3病程记录的内容•患者的病情变化；•重要的检查结果及临床意义；•上级医师查房意见；•会诊意见；•医师分析讨论意见；•所采取的诊疗措施及效果；•医嘱更改及理由；•向患者及其近亲属告知的重要事项等。4病程记录的基本要求•及时；•真实；•有分析，有综合，有判断。•注意要全面系统、重点突出、前后连贯。5一般病程记录的内容•记录时间。•病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。•病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。•对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。6一般病程记录的内容•治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）•家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。•医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）•应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。7特殊病程记录•首次病程记录；•上级医师查房记录；•诊疗操作记录•抢救记录；•谈话记录；•会诊记录；•疑难病例讨论记录；•转出（入）记录；•阶段小结；•出院记录；•死亡记录；•死亡讨论记录。•术科尚包括：–术前讨论记录；–术前小结；–麻醉记录；–手术记录；–术后病程记录。8首次病程记录•是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。•应当在患者入院8小时内完成。•内容包括：–书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；–病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；–中医辨病辨证依据及鉴别诊断；–西医诊断依据及鉴别诊断；–入院诊断；–诊疗计划；–医师签名（住院医师、主治医师）。9首次病程记录•辨病辨证依据–包括辨病与辨证两方面。–应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。–范例：•患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴，证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。10首次病程记录•中医鉴别诊断–既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。–应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。–范例：•本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。11首次病程记录•西医诊断依据：–这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。–对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。–切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！12首次病程记录•西医诊断依据范例（诊断为：冠心病，缺血性心肌病，左心增大，心功能Ⅳ级）–1.患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。–2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛，每次发作持续...
