连续性血液净化中药物剂量的调整连续性血液净化中药物剂量的调整上海市第一人民医院上海交通大学第一人民医院肾内科主要内容主要内容危重病血液净化中透析模式的选择危重病患者的药代动力学和药效学血液净化中药物体外清除的影响因素危重病血液净化中制定给药方案的方法危重病肾脏替代治疗危重病肾脏替代治疗危重病肾脏替代治疗间歇性持续性IHDSLEDDPDSCUF，CVVH，CVVHD，CVVHDF什么时候开始紧急透析？什么时候开始紧急透析？基于血尿素分期：早期与完期组存活率无差别基于血肌酐分期：晚期组存活率高基于ICU住院日分期：晚期组死亡率明显高于早期组（OR：1.95；95％CI:1.30-2.92;p=.001)晚RRT组肾脏替代治疗、住院时间更长、透析依赖更强结论：RRT开始时间的早晚可影响存活率，但定义不同，结果不一Bagshawetal.JCritCare2009:24:129间断性连续性连续性还是间断性透析？连续性还是间断性透析？血液成分迅速改变通常可不抗凝不影响患者体温创伤及血小板丢失相对少需要特种的硬件设备病人活动不受限HRR缓慢连续改变血液成分一般需抗凝可致体温下降血小板易损失无需硬件设备（CAVH）卧床CRRTCRRT与间断性血透的随机对照研究与间断性血透的随机对照研究Nephrology(Carlton).2008Oct;13(7):570-8SLEDD/EDDSLEDD/EDD采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过，来替代目前的CRRT综合了CRRT与IHD治疗的优点HybridDialysisIHDCRRT透析方式的选择透析方式的选择后稀释CVVHDF－小分子物质清除率高，中分子清除率轻微下降前稀释CVVHDF－血液稀释，清除率下降CVVHD－血液无浓缩，小分子物质清除率高，降低中分子清除率后稀释CVVH－想达到最高清除率，且浓缩不是问题前稀释－CVVH－血液稀释最大，所有清除率下降最为常用可用于高凝患者效率最高，要求高血流量单纯对流，无血流浓缩透析剂量透析剂量35ml/kg/h:57%20ml/kg/h:41%Ronco(2000)ATN(2007)强化治疗组：CVVHDF：35ml/kg/hSLEDDorIHD：每周6次稍强治疗组：CVVHDF：20ml/kg/hSLEDDorIHD：每周3次40ml/kg/h:44.7%20ml/kg/h:44.7%亚组分析：46％vs51.2%OR:0.84RENAL（2009）70ml/kg/h35ml/kg/h?IVOIRE（2010）Lancet2000,NEnglJMed2008NEnglJMed2009最新最新AKFAKF体外治疗推荐指南（体外治疗推荐指南（11））间断性血液透析－单纯性急性肾功能不全时推荐，也可用于多器官衰竭时－透析剂量充足，推荐每日透析CRRT－更适用于血流动力学不稳、容量负荷过重、脑水肿患者－充分透析剂量CVVH时推荐35ml/kg/h,低限20ml/kg/h－枸橼酸抗凝较低分子肝素安全，可降低死亡率最新最新AKFAKF体外治疗推荐指南（体外治疗推荐指南（22））每日缓慢延长透析（SLEDD）－结合了CRRT与IHD的优点－较CRRT廉价治疗方案的选择－个人经验－医疗条件/环境主要内容主要内容危重病血液净化中透析模式的选择危重病患者的药代动力学和药效学血液净化中药物体外清除的影响因素危重病血液净化中制定给药方案的方法影响危重病患者药代动力学的潜在因素药代动力学参数药代动力学参数蛋白结合率（PB）分布容积（volumeofdistribution）清除率（clearance）峰浓度和谷浓度（Cmax，Cmin）时间浓度曲线（AUC）药效学药效学氨基糖甙类喹诺酮糖肽类、大环内酯类Β内酰胺类危重病患者抗生素药代动力学参数危重病患者抗生素药代动力学参数主要内容主要内容危重病血液净化中透析模式的选择危重病患者的药代动力学和药效学血液净化中药物体外清除的影响因素危重病血液净化中制定给药方案的方法CRRTCRRT危重病患者临床状态复杂危重病患者临床状态复杂危重病患者病理生理状态变化大（如PB、液体潴留）CRRT模式、剂量等各不相同不同类型药物药代动力学及药效学变化大给药方案需考虑周全、做到个体化CRRTCRRT的基本原理（的基本原理（11））－血液滤过－血液滤过（（CVVHCVVH））对流清除膜孔径（10000－30000Da）大分子溶质自由通过（万古霉素1448Da，替考拉宁1878Da)筛选系数（筛选系数（ScSc））药物通过膜的能力Sc=[药物]超滤液/[药物]血浆蛋白结合...
