腰椎管狭窄症的诊治腰椎管狭窄症的诊治广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院脊柱专科脊柱专科杨志东副教授杨志东副教授一、定义一、定义腰椎管狭窄症(lumbarspinalstenosis)是指由于腰椎中央椎管、侧隐窝及椎孔直径减小而导致的一类疾病。发生于某种疾病的发病过程，出现在腰椎各管孔的不同部位及节段。二、概述二、概述•本病为引起腰腿痛的常见病之一，狭窄可局限于一个运动节段，也可见于两个或多个运动节段，可由骨性结构增生、软组织增生肥厚或两者同时并存所致。•影像学检查存在明确的阳性结果者并不一定有临床症状；•如果症状及体征明显，考虑为椎管狭窄症必须得到影像学检查的证实；•临床症状常与影像学神经压迫程度不呈完全的正相关表现。三、腰椎管的组成三、腰椎管的组成•腰椎中央椎管•侧隐窝•神经根管四、相关解剖知识（一）四、相关解剖知识（一）•腰椎由前方的椎体，后方的椎弓、棘突及侧方的横突构成。椎体的后缘、后方关节与椎弓间形成椎间孔。•腰椎管的前壁为椎体后缘，椎间盘后缘以及后纵韧带，两侧为椎弓根，后方为椎板、后关节和黄韧带。椎管内有硬膜囊，囊外有脂肪组织、血管以及从囊内穿出的神经根。四、相关解剖知识（二）四、相关解剖知识（二）•侧隐窝是椎管两侧的延伸，其外界是椎弓根内壁，后方为上关节突前侧壁黄韧带外侧部，前方为椎体后缘的外侧部分及椎间盘，内侧为开放区与硬膜囊和硬膜囊外脂肪、血管丛相邻。侧隐窝内有从硬膜囊内穿出的神经根通过，并向外进入椎间孔。•神经根管是指位于椎间侧方的椎间孔，为神经根穿出的骨纤维性管道，在腰段其前壁为上一椎体后面和下方椎间盘的后缘及后纵韧带，上壁为上位椎管的椎弓下切迹，下壁为下位椎管的椎弓上切迹，后壁为后关节和黄韧带。四、相关解剖知识（三）四、相关解剖知识（三）五、病因（五、病因（11））（一）原发性（发育性）椎管前后径一致性狭窄先天性椎弓根短小先天性椎板肥厚五、病因（五、病因（22））（二）继发性（获得性）骨质增生（椎体后缘、关节突）黄韧带肥厚、骨化或松驰椎体滑脱椎间盘突出外伤后后凸畸形或骨痂突入椎管其他（肿瘤占位、硬膜变性、椎静脉曲张等）六、发病机理六、发病机理•腰椎管狭窄症多表现为间歇性跛行，其产生机理：（1）相应结构狭窄引起的压迫性损害，影响脊神经根的营养供给（神经内外的血供）及神经冲动的传导；（2）化学性和代谢性反应引发炎症发生，从而造成神经根结构和功能损害。七、诊断要点七、诊断要点1、发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。2、发病缓慢，症状的轻重与体位有关，在直立、伸腰及平卧位进症状加重；弯腰下蹲、坐位及曲膝卧位时症状减轻。“步行难走百米、骑车可走数十里”。3、神经性间歇性跛行：行走50-100米即想休息，双小腿肌肉疲乏，休息后好转。4、腰腿痛症状：腰部酸重痛、刺痛、灼痛，疼痛可放射至下肢（双侧或左右交替）。5、伴随症状：尿急或排尿困难；下肢肌肉萎缩（胫前肌、伸趾肌）；肢体皮肤感觉迟钝；膝反射减弱；直腿抬高试验（+）。八、鉴别诊断（一）八、鉴别诊断（一）腰椎管狭窄症同其他疾病可能表现出相同症状。需予以鉴别。恶性肿瘤：多有恶性肿瘤病史、夜间痛、体重减少以及疼痛并不由于体位的变化及止痛药物不能减轻疼痛者，需要高度怀疑恶性肿瘤。感染：腰部局限性压痛伴发热，邻近系统的感染、脊柱创伤病史都会增加脊柱感染的可能性。血管源性间歇性跛行：对有腿痛的中老年患者必须注意鉴别（见后）八、鉴别诊断（二）八、鉴别诊断（二）•神经源性间歇性跛行与血管源性间歇性跛行的鉴别神经源性血管源性行走症状有有站立症状有无症状是否与行走有关有无肢体屈曲时症状是否缓解是否坐位症状是否缓解是是外周血管搏动减弱无有九、影像学检查（一）九、影像学检查（一）1、X线平片平片能够显示椎间隙变窄，椎体前后缘骨赘形成，终板骨化或骨赘形成，椎弓根较短，上、下关节突肥大增生，神经孔狭窄，关节间距减小和关节突半脱位，椎体滑脱等。但平片对神经结构或其他骨性结构的评估能力有限。XX线表现（滑脱线表现（滑脱++退变）退变）腰椎滑脱XX线表现（发育）线表现（发育...
