凶险型前置胎盘剖宫产麻醉与输血管理主要内容病历简介术前评估要点麻醉方式选择减少出血的措施产科输血管理特殊问题患者，女，27岁，G2P1，孕33+1周，诊断为“中央型前置胎盘（凶险型）”拟限期行剖宫产术前血常规检查：血红蛋白98g/L，血细胞比容30%，血小板计数192×109/L血型为O型Rh阴性因患者为稀有血型，术前仅取得6IU同型库血病例简介什么是凶险型前置胎盘，有何危害？如何采取措施减少子宫出血？麻醉术前评估要点？麻醉方式的选择？同型异体血不足如何进行输血管理？术前准备什么是凶险型前置胎盘，有何危害？定义：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴有胎盘植入危险因素：不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加危害：出血量可高达3000-5000ml，休克、DIC、围生期子宫切除、孕产妇死亡等诊断：有剖宫产史，孕中晚期无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等确诊：影像学资料（超声）处理关键：控制出血，常需要产科、介入、输血、麻醉等多学科协作术前准备女性生殖器器血供控制出血卵巢动脉为腹主动脉分支子宫动脉是髂内动脉前支延续相当于宫颈内口水平约2cm处阴道动脉为髂内动脉前干分支阴部内动脉为髂内动脉前干终支子宫和阴道的血供90%来源于髂内动脉前支卵巢动脉子宫动脉阴道动脉阴部内动脉双侧髂内动脉球囊封堵术经股动脉至髂内动脉置入球囊封堵导管可暂时阻断动脉血流有利于创面凝血留有选择的余地和时间控制出血优点•有效减少术后大出血风险•急诊栓塞控制出血并发症•腘动脉血栓形成•阴道坏死•腿部感觉异常子宫动脉栓塞术控制出血其他方法子宫颈部止血带临时结扎子宫内球囊压迫止血子宫切除术控制出血产检情况•孕期出血•前置胎盘•胎盘植入•预计出血量产科病史•既往手术史•既往孕产史实验室检查•血常规•凝血常规备血情况•血型检测•抗体筛查•交叉配血术前评估气道评估•气道充血水肿•Mallampati分级•颈短、牙齿松动心肺功能•基础血压•循环功能状态•肺功能•血气分析背部检查•行椎管内阻滞需特别注意预防误吸•术前禁饮禁食6小时•H2受体拮抗剂术前评估全身麻醉椎管内麻醉麻醉选择硬膜外麻醉•优点：麻醉效果好，血压易控制，术后镇痛•缺点：起效时间长，镇痛不全，考虑凝血功能蛛网膜下腔阻滞•优点：起效迅速，麻醉成功率高，局麻药用量小•缺点：麻醉时间有限，易发生低血压麻醉选择腰硬联合麻醉•优点：起效迅速，阻滞完善，可延长麻醉时间，术后头痛发生率低•缺点：操作时间长，导管误入蛛网膜下腔风险，全脊麻风险全身麻醉•优点：诱导迅速，保护气道，保证通气，减少低血压发生率•缺点：困难插管可能，返流误吸风险，新生儿呼吸抑制麻醉选择该患者选择全身麻醉可能发生术中大量失血，并发凝血功能障碍硬膜外导管在拔出时需考虑硬膜外血肿的问题椎管内麻醉加重低血压发生有利于大出血时抢救管理麻醉选择患者入室时血压120/65mmHg，心率80次/min。于腹部消毒铺巾后采用丙泊酚100mg、氯化琥珀胆碱100mg麻醉诱导，经口明视插入ID6.5加强型气管导管，外露22cm。麻醉维持采用3%七氟烷复合50%O21L/min吸入和间断罗库溴铵静脉注射维持；机械通气参数VT450ml，RR14次/min，I:E=1:1.5。麻醉过程开腹后观察子宫，发现子宫下段血管怒张，子宫壁透出蓝色，估计胎盘植入面积较大，遂行预先放置的双侧髂动脉球囊阻滞，同时用止血带暂时结扎子宫颈部，立刻快速剖宫取出胎儿。待胎儿娩出后静脉注射芬太尼0.2mg，随后根据患者血压心率按需静脉注射芬太尼。术中迅速出血2800ml，经高流量温液装置（SmithMedical,H-1200）快速输入血定安1000ml和同型库血6IU（900ml），流速500ml/min。行产妇自体血回收（南京京精3000P型血液回收机及配套耗材），回输经白细胞滤器过滤后的自体血600ml，同时予以甲基强的松龙40mg。术中产妇生命指征平稳，除外一过性血压将至80/50mmHg，快速输液输血后迅速恢复。麻醉过程术后清醒拔管，观察20分钟，按压宫底约有200ml血液及血块自阴道涌出，予Cook球囊自阴道内置入宫腔，390ml生理盐水压迫宫...
VIP
