新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析2病例介绍病例介绍4月28日（2018年）患儿，女，39天，主因孕32周早产复查核磁，患儿面色黄染。4月28日9:58护士接医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服10:00家属喂患儿5%水合氯醛10:25患儿口服完毕，家长携患儿到核磁室检查10:40患儿无法入睡,家属携患儿返回急诊，询问能否再喂药，护士让家属去询问医生10:49护士遵医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服，护士协助家属用注射器滴入喂服，服至0.8ml时患儿不配合,让家属安抚患儿，暂缓喂服。10:56患儿突然出现面色发绀，口唇青紫。可见口鼻周围有白色奶汁，立即将患儿抱至抢救室，经拍背、吸痰后患儿哭声响亮，面色转为红润。急诊留观半小时，患儿生命体征平稳。11:26患儿生命体征平稳，面色红润，护送至新生儿科留院观察。3异常事件严重度评估（SCA）结果频率严重重度中度轻度轻微数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上233444决策树（决策树（IDTIDT）评）评估估刻意伤害检视能力检视外部检视情境检视该行为是否为医务人员的蓄意行为医务人员当时是否有健康上的问题或药物滥用的情形？行为是否偏离已有安全规范或标准作业程序是否有其他人员在类似情境下犯同样的行为？是否有安全作业规范或标准作业程序？系统问题NONONOYESYES5RCARCA分析理由分析理由RCA分析理由严重度评估决策树二级系统问题04第四阶段设计并执行改进计划01第一阶段事件调查与问题确认02第二阶段找出近端原因03第三阶段确认根本原因根本原因分析步骤根本原因分析步骤7第一阶段事件调查与问题确认步骤一：组织RCA专案小组人员职务分工护士长组长护士协调员护士协调员护士组员护士组员护士组员护士组员8步骤二：（1）情境简述第一阶段事件调查与问题确认4月28日（2018年）患儿，女，39天，主因孕32周早产复查核磁，患儿面色黄染。4月28日9:58护士接医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服10:00家属喂患儿5%水合氯醛10:25患儿口服完毕，家长携患儿到核磁室检查10:40患儿无法入睡,家属携患儿返回急诊，询问能否再喂药，护士让家属去询问医生10:49护士遵医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服，护士协助家属用注射器滴入喂服，服至0.8ml时患儿不配合,让家属安抚患儿，暂缓喂服。10:56患儿突然出现面色发绀，口唇青紫。可见口鼻周围有白色奶汁，立即将患儿抱至抢救室，经拍背、吸痰后患儿哭声响亮，面色转为红润。急诊留观半小时，患儿生命体征平稳。11:26患儿生命体征平稳，面色红润，护送至新生儿科留院观察。9步骤二：（2）定义问题经团队成员讨论后，认为确定的问题是：“新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息”第一阶段事件调查与问题确认10步骤三：收集事件相关信息访谈与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属、其他服务人员原始病历、纠纷处理记录内容、值班表、药品说明书、抢救记录记录人员地点设备考虑作法封闭现场、拍照存证任何与该事件相关的设备，如心电监护仪、负压吸引器、5ml注射器方法流程作业规范第一阶段事件调查与问题确认11步骤三：收集事件相关信息—人员访谈01020305急诊科负责人：崔主任急诊抢救医生：刘主任急诊科副护士长：张护士长患儿家属04急诊科副护士长：张护士长第一阶段事件调查与问题确认12崔主任刘主任张护士长、王护士陈护士家属步骤三：收集事件相关信息—访谈内容第一阶段事件调查与问题确认13步骤三：收集事件相关信息—相关资料第一阶段事件调查与问题确认原始病历纠纷处理记录14步骤三：收集事件相关信息—相关资料第一阶段事件调查与问题确认说明书排班表抢救记录15步骤三：收集事件相关信息—设备状况心电监护仪血氧探头：完好报警功能：正常时间设置：与实际相符负压吸引：压力正常5ml注射器：正常第一阶段事件调查与问题确认16步骤三：收集事件相关信息—流程规范第一阶段事件调查与问题确认护理查对制度医嘱执行制度危重病人抢救制度新生儿窒息抢救流程17步骤三：收集事件相关信息—流程规范第一阶段事件调查与问题确认口服药物操作规范给药原则18第二阶段：找出近端原因步骤四：事件还原时间事件2018年4月28日9:58护士接医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服10:00家属喂患儿5%水合氯醛10:25家长抱患儿到...
VIP
