EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方法南方医科大学珠江医院ICU罗霞娟主要内容•EEN益处及喂养原则•发生FI的观察与处理•空肠管在危重患者喂养中的应用•置管的方法及要点•置管后的维护及护理EEN（早期肠内营养）概述•2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养•五个指南推荐EEN•加拿大指南•ACCEPT指南（加拿大）•澳大利亚及新西兰指南•欧洲（ESPEN）指南•美国（ASPENandSCCM）指南24-48h内早期肠内营养肠内营养的益处•肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式•优点①利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩②保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位③维持肠道功能及结构的完整性建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养《ESICM-EEN指南》支持EEN临床证据1.降低死亡率2、降低机械通气时间EN启动（SCCM＆ASPEN）①不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌，24-48h内开始启动EN②EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高③一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN④存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN⑤上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻，建议DEN不耐受综合征（FI）•FI观察A.EN喂养量：每日热量摄取<750kcal或者80%的目标能量供给不能由EN实现B.胃潴留：平均GRV>250ml;24hGRV>1000mlC.消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等如何提高肠内营养耐受？1、避免不适当终止EN2、采取循序渐进喂养方案3、采取低误吸风险措施4、优化输注技术如何提高肠内营养耐受？1、避免不恰当终止EN：•胃潴留<500ml，无其他不耐受表现（B级•诊疗前后，尽量缩短禁食时间•禁食可能会加重肠麻痹如何提高肠内营养耐受？2、采取循序渐进喂养方案：•浓度：不宜过高（开始可以用水）•速度：不宜过快（10-20ml/h）•温度：不宜过高（37-40℃）•量：不宜过大（起始200-400ml/d）如何提高肠内营养耐受？3、采取低误吸风险措施：•床头抬高30-45°（C级）•持续输注EN（D级）•避免使用损害胃动力药物（C级）•使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）如何提高肠内营养耐受？4、优化输注技术：•GRV>1000ml/d•危重病人•喂养不耐受推荐幽门后喂养（C级）•高误吸风险肠内营养耐受性评分表评价内容评价计分标准得分0分1分2分3分5分8分腹痛分级：（NRS分级法)[1]无痛(0分)轻度疼痛(1～3分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠中度疼痛(4～6分)：适当影响睡眠，不能忍受，需用止痛药重度疼痛(7～9分)：不能忍受，影响睡眠，需用麻醉止痛剂极度疼痛(10分)：严重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位腹胀分级：[2]无腹胀轻度：患者诉腹胀，但能忍受，无明显阳性腹部体征中度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起重度：患者诉腹胀且不能忍受常伴呕吐及呼吸困难,腹部明显隆起腹内压：[3]腹内压0～12mmHgIAHⅠ级：IAP12～15mmHgIAHⅡ级：IAP16～20mmHgIAHⅢ级：IAP21～25mmHgIAHⅣ级：IAP>25mmHg恶心、呕吐：[4]Ⅰ级：无恶心干呕Ⅱ级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐Ⅲ级：恶心明显，但无内容物吐出Ⅳ级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制腹泻分级：[5]大便正常,每日大便1～3次轻度腹泻,4～5次，大便可见轻微湿软中度腹泻,6～7次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色重度腹泻,>7次，水样便,并伴有重度肛周着色肠鸣音正常：4-5次/min肠鸣音小于4次/min或大于5次/min肠鸣音亢进，大于10次/min或肠鸣音消失，1次/3-5minn误吸无误吸•1．(0分-6分)继续肠内营养2．(7分-12分)继续肠内营养减慢速度3．(≥13分)停止肠内营养4．一票否决肠内营养:任意两项得分≥8分肠内营养的通路•鼻胃管•经皮内镜下胃造口：PEG•经皮内镜下空肠造口：PEJ有创、长期•手术放置胃造瘘、空肠造瘘•幽门后置管（鼻肠管）•持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂•《ESICM—EEN2016》欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内营养指南幽门后置管方法方法特...
