1神经肌肉接头和肌肉疾病2掌握重症肌无力的临床表现和分型、诊断和危象处理熟悉重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则了解重症肌无力的病因和发病机制3神经－肌肉接头（NMJ)疾病突触前膜：肉毒杆菌中毒高镁血症氨基糖甙类癌性类重症肌无力突触间隙AChE：有机磷中毒突触后膜：重症肌无力美洲箭毒4重症肌无力myastheniagravis（MG）定义：累及NMJ突触后膜上AchR的，主要由AchR-Ab介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。临床特征：部分或全身骨骼肌无力，易疲劳，晨轻暮重5历史简介1672年英国牛津ThomasWillis首先上世纪70年代初弄清其本质突触后膜乙酰胆碱受体（AchR）6病因及发病机制AChRAb介导AChR主动免疫家兔制成EAMG(Lindstrom)EAMG模型血清AChRAb，结合在突触后膜AChR上，AChR数目减少AChRAb被动转移(大鼠，猪，猴，小鼠)（Marc，Tzartos）80-90％MG血中有AChRAb,病情随AChRAb而好转,AChRAb输回，则其病情复恶化78与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌样上皮细胞可表达AchR。遗传因素:与HLA的某些位点关联合并其他自身免疫性疾病病因及发病机制9病理胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生、生发中心增多；20%胸腺瘤NMJ：最显著。突触后膜皱褶变浅或减少，AchR密度减少、免疫复合物存在；突触间隙增宽，突触前膜变小、皱缩肌肉：肌纤维变化不明显。肌纤维小灶坏死；淋巴溢10临床表现流行病学发病率：8-20/10万患病率：50/10万性别与年龄：数月～80岁。发病两个高峰（20～40岁，女性多见；40-60岁，男性多见，常合并胸腺瘤)11起病形式隐袭，病情波动,易疲劳，活动加重，休息减轻眼肌受累：最常见首发症状，90%受累，眼睑下垂、复视、斜视、动眼不能，瞳孔不受累面和咽部肌肉无力:苦笑面容，闭目、鼓腮、咀嚼无力延髓肌→吞咽困难鼻孔反流，鼻音重、构音不清斜方肌、胸锁乳头肌：转颈、抬头、耸肩困难肢体肌无力：上肢重，近端重呼吸肌：咳嗽无力、呼吸困难，严重导致危象临床表现12感染手术妊娠、分娩精神创伤过度疲劳用药不当氨基糖甙类、新霉素，多粘菌素，奎宁、奎尼丁，吗啡、安定、苯巴比妥等临床表现诱发或加重因素13病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重，波动性变化肌无力的分布不符合某一神经或神经根支配一般无肌萎缩，感觉正常，腱反射无改变胆碱酯酶抑制剂（AChEI）有效临床表现肌无力特征14临床表现15临床分型成人型（Osserman分型)：І型：眼肌型，眼外肌IIA型：轻度全身型，眼面肌、四肢肌IIB型：延髓肌型，眼面肌、四肢肌、咽喉肌III型：重症急进型，急性起病、半年内出现危象IV型：迟发重症型，І型，IIA型、IIB型进展而来2年以上出现危象1610～20%MG母亲的新生儿出现肌张力低下、哭声低弱、吸允无力严重时吞咽呼吸困难血AchRAb增高持续1周至3月严重病例血浆置换，呼吸支持新生儿MG：由于母亲致病IgG引起17诊断临床特征结合各项试验和辅助检查（疲劳试验药理学试验、电生理及神经免疫学检查）18诊断Jolly试验（疲劳试验）19诊断神经药理学—AChEI试验腾喜隆10mg＋1ml注射用水静注新斯的明针0.5mg～1mg肌注20重复神经电刺激(RNES)低频（≤5HZ）和高频（10HZ以上）重复刺激，低频递减10%以上、高频递减30％以上为阳性，MG低频刺激80%阳性单纤维肌电图（SFEMG)最敏感电生理手段，Jitter→NMJ功能。MG:Jitter明显增宽，Blocking，正常人不会出现阻滞。诊断电生理试验21AChRAb测定RIA:85-90%全身型MG者＋50-60%眼肌型MG＋ELISA:48%滴度与临床症状不一致特异性99％诊断神经免疫学22诊断影像学—纵隔的ＣＴ、MRI检查23鉴别诊断Lambert-EatonMG病变部位突触前钙通道突触后AchR性别男性多女性多伴发疾病癌肿，肺癌自身免疫病患肌分布四肢为主眼肌、四肢、延髓肌疲劳试验自主神经先强后弱50％减弱无药物试验可阳性阳性AchR-ab不增高增高电刺激低频减、高频增低高频均减24肉毒杆菌中毒：作用于突触前膜对称性脑神经损害和骨骼肌瘫流行病学史新斯的明试验阴性25多发性肌炎多发性肌炎四肢近端对称性无力四肢近端对称性无力肌肉疼痛、压痛，无晨...
