•护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。•患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理活动中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。我们通过对2013年护理系统的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，从而提高患者安全的有效管理措施。•目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措施减少不良事件提供依据。•方法回顾医院2013年度护理系统不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究。•统计结果•①护理不良事件前三位分别为压疮、跌倒坠床。•②主要原因分别是评估不足和沟通不良。•③护士资历与不良事件的发生有关。•④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足。•⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8：00、15：00和22：00为不良事件发生的三大高峰。•结论•改善人员配置并建立组织安全体系，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。•改革护理人员的排班模式，按照惠者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。•护理不良事件患者损伤分级标准，内容如下。•0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。•不良事件发生的原因、特点分析及对策原因•1护士对患者的评估能力不足和沟通不良。不良事件相关的护士54.1%的护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，易造成护理安全隐患。•2护士的护理安全防范意识差，对护理工作是一种高风险职业认识不足，存在侥幸心理，操作不规范，观察不仔细，巡视不及时，交班流于形式。3监管不到位，护士长忙于日常事物工作，没有把安全管理放在重要位置，环节质量检查不仔细，没有及时发现问题，缺少事前控制，没有把不良事件消灭在萌芽状态•防范对策1加强护理安全教育，护理部及科室要经常组织护士学习护理的各种法律法规，护理风险案例分析，做到警钟长鸣，提高护理人员法制观念及执业的安全意识。2加强对低年资护士的培训，除加强基本知识、基本技能培训外，还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。•3加强护理安全监控机制科室成立安全管理小组，每月对科室护理安全进行检查，重点检查各项护理规章制度、护理规范落实情况，查找存在的问题、分析原因，提出整改措施。学习护理部向全院公布不良事件的种类、数量，引起重视，并引以为戒，做到监管落实到位。目标通过学习，提高科室护理安全管理初见成效，护理差错事件明显减少，护士的风险管理意识增强，风险管理能力提高，护理安全管理机制处于良好、有序的运行中。•常见不良事件：•1、坠床2、烫伤3、跌倒4、自杀•5、给药对象识别错误（输或换错液）•6、给药剂量或方式错误、镇静药服药到口（避免药品囤积）。7、使用过期药物。•8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。•9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。•10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。•11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤•12、损失或丢失重要标本。•13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。15、泄漏患者隐私。16、抢救患者时，口头医嘱药品剂...
