LOGO多重耐药菌的抗菌药物选择海南省中医院药学部贺海萍2017.10.11LOGO我们的手上好像有很多抗菌药物，但是，当我们拿到这样的药敏结果时……用什么？由于细菌耐药性的发展，在治疗感染性疾病时，我们已经快没有可以选用的抗生素了。Multi-DrugResistanceMDR全球正在面临细菌耐药问题•世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生素时代•超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。监测看，发生率在30%、40%，高一点的在50%以上•美国：1983-1987年上市的抗菌药物达16种2003-2007年，5种抗菌药物上市2014-2015年，仅2个抗菌药物上市•2011年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性——今天不采取行动，未来就无药可用。”细菌耐药性的危害•治疗费用高•疗效不佳•病死率高•毒性可能增加•医疗安全的质量降低当前院内感染面临的耐药菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌AmpC（染色体介导I型β-内酰胺酶）：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌不同程度细菌耐药定义多重耐药（MDR）：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。对头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少3类以上耐药。广泛耐药（XDR）：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感除对多粘菌素、替加环素可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药.全耐药（PDR）：对目前临床应用所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。PDR是MDR中的特殊类型。XDR-GNB广泛耐药的革兰氏阴性杆菌常见菌种：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料抗菌药物单药治疗（包括多粘菌素类及替加环素）的疗效不满意，需联合用药预后差（多为严重基础疾病、免疫缺陷、长期反复使用广谱抗菌药物的患者）XDR-GNB的流行病学特点XDR检出率高且检出率上（CHINET数据）年度20082014鲍曼不动杆菌15%21%铜绿假单胞菌1.5%2.1%XDR检出率XDR-GNB的流行病学特点XDR检出率上升迅速XDR肠杆菌科细菌主要发生于肺炎克雷伯菌CRE（对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌）检出率上升迅速，病死率高，美国列为最高级别“紧急威胁”鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率由2005年的31%上升至2014的62%，2016年已达65.8%年份20082014肺炎克雷伯0.3%3.2%肺炎克雷伯CRE2.9%13.4%检出率XDRXDR-GNB的流行病学特点XDR检出率存在地区差异XDR-CRE（肺炎克雷伯菌）XDR-CRE（鲍曼不动杆菌）XDR-GNB（鲍曼不动杆菌）XDR-CRE（肺炎克雷伯菌）欧洲7个国家为0希腊60.5%挪威为087.8%华南地区5.8%西南、西北地区20.4%-20.6%东北地区1%华东地区9.2%XDR-GNB的流行病学特点XDR检出率存在病区差异XDR肺炎克雷伯：ICU、烧伤科病房、神经外科病房XDR鲍曼不动杆菌：ICU、烧伤科病房。提示：XDR-GNB在ICU、烧伤科、神经外科和老年病房等存在耐药克隆的传播XDR-GNB感染的危险因素及临床特征区分感染与定植：只有感染才需抗菌药物治疗标本：鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌定植率高尤其痰标本；肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌致病性强，定植率低）患者是否有临床表现是否有感染XDR-GNB的危险因素XDR-GNB感染的危险因素及临床特征XDR肠杆菌科细菌感染•常见菌：肺炎克雷伯菌，其次大肠埃希菌•感染部位：肺部、尿路、腹腔、血流、皮肤软组织•感染的危险因素：严重原发病者、老年人、近期广谱抗菌药物的使用（特别是氟喹诺酮类、碳青霉烯类）、入住ICU、血液肿瘤、实质脏器或血干细胞移植、外科大手术及留置导管及引流...
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