冠心病的分类与合理用药前言冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。冠心病可分为以下几种临床类型：无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。不同临床分型提示患者的冠脉病变及心肌供血不足的部位、范围、程度和发展速度等的不同，有利于指导临床诊治。目录01稳定型心绞痛02不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死03急性ST段抬高型心肌梗死04其他类型的冠状动脉疾病第一部分稳定型心绞痛一.稳定型心绞痛稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的特点稳定型心绞痛也称劳力性心纹痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷，常于劳力负荷增加时发生，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛的程度、频度、性质及诱因在数周至数月内无明显变化。(一)临床表现1部位：主要在胸骨体之后，波及心前区，可放射至左肩、左臂达无名指和小指，或至颈咽或下颌部。2345性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性但不是锐性痛，亦有烧灼感或仅觉胸闷，偶伴濒死感。诱因：常由体力劳动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。持续时间：心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3-5分钟，很少超过半小时。缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内缓解。一.稳定型心绞痛1.实验室检查血请心肌损伤标物包括心肌肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)正常。2.心电图检查静息时约半数患者心电图在正常范围，心绞痛发作绝大多数患者心电图可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。常见ST段压低，有时出现T波倒置。3.其他可进一步做心脏超声、平板运动试验、核素心肌显像、冠脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断，其中冠脉造影是诊断冠心病的金标准。(二)稳定型心绞痛的辅助检查：一.稳定型心绞痛1.发作时的治疗可含服作用较快的硝酸酯制剂，这类药物可扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量；还能够扩张外周血管，减少静脉回流心脏的血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，缓解心绞痛。硝酸甘油：舌下含服0.5mg，1-2min即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效提示并非冠心病或更为严重的冠心病。硝酸异山梨酯：舌下含化5-10mg，2-5min见效，作用维持2-3h。常见不良反应有头痛、面色潮红、反射性心率加快和低血压等。(三)稳定型心绞痛的药物治疗：一.稳定型心绞痛2.缓解期的药物治疗：①抗血小板药物所有患者只要没有用药禁忌证都应服用抗血小板药物，首选阿司匹林。阿司匹林的最佳剂量范围75-150mg/d，主要不良反应为出血或对阿司匹林过敏。阿司匹林顿服300mg后2h可达有效血药浓度，常用维持剂量100mg，qd。不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷，主要用于支架植入后及对阿司匹林有禁忌证者。一.稳定型心绞痛2.缓解期的药物治疗：②β受体阻滞剂抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量，长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。β受体阻断剂的临床使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量。常用药物：酒石酸美托洛尔片（25-100mg，bid）、琥珀酸美托洛尔缓释片（23.75-190mg，qd）和富马酸比索洛尔片（2.5-10mg，qd）等。有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作者禁用β受体阻断剂。一.稳定型心绞痛③ACEI或ARB可显著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的发生风险。合并高血压、糖尿病、心力衰竭的稳定型心绞痛患者建议使用ACEI，不能耐受ACEI引起的干咳者可使用ARB类药物。常用药物：依那普利（5-10mg，bid）、缬沙坦（80-160mg，qd）等。④硝酸酯类药物减少心肌需氧和改善心肌灌注，降低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。缓解期常用药物：硝酸异山梨酯（普通片5-20mg...
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