分娩镇痛管理的挑战与解决方案2009-2011两年期间研究近20000产妇的结果（美国分娩镇痛中国行团队）•硬膜外分娩镇痛率：从0%增加到59%•剖宫产率：从47%下降到30%•会阴侧切率：从73%下降到25%•新生儿阿氏评分表明胎儿宫内环境变好•新生儿一周内死亡率下降新观点•分娩镇痛时机选择只要产妇疼痛开始就应该进行镇痛•分娩镇痛在第二产程3小时不定为第二产程延长分娩镇痛开始时间•宫口开1+cm进入产房后开始•潜伏期开始分娩镇痛占90%•第二产程（宫口开10cm）不停药占80%分娩镇痛改剖宫产的原因•胎儿窘迫：3.59%•枕后位：1.39%•产间发热：1.24%•枕横位：0.95%•宫缩乏力：0.88%•其它：(高血压、前不均倾、脐带脱垂、高直后位、社会因素）各占0.07%分娩镇痛管理流程1.分娩镇痛前评估2.分娩镇痛的准备3.分娩镇痛的操作4.分娩镇痛的管理住院前流程麻醉医师授课胎儿大学宣教胎儿大学宣教孕期检查建大卡怀孕了临近预产期预产期麻醉门诊咨询评估分娩镇痛一、评估方式•麻醉门诊：检查、评估•病房或产房：访视、评估评估内容•病史：既往疾病、麻醉手术、药物过敏、合并其他疾病等情况•检查：基本生命体征（BP、P、R、SpO2），双下肢、穿刺部位、脊柱椎间隙等情况•实验室：血常规、凝血功能无异常住院后住院后产科异常明显难产因素剖宫产剖宫产流程病房待产规律宫缩宫口开入产房待产阴道试产流程血常规凝血功能检查无产科异常明显难产因素二、准备路径进入产房产科医师评估能否自然分娩助产士与麻醉医师联系产妇申请无痛入产房后胎心监护胎心异常新的难产因素剖宫产助产士联系麻醉医师签署知情同意书胎心正常无难产因素分娩镇痛操作等待分娩复查病史检查报告镇痛前准备•病人心理和生理状态的准备•专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能监测及麻醉机等设备•准备药品及消毒穿刺用品•严格执行药品查对制度•开放静脉输液通道进入路径的标准•血小板计数及凝血功能无异常•无穿刺部位感染•无严重妊娠并发症•无胎位异常操作前路径•核对病人的身份•再次进行可行性评估•开放静脉通道•监测（BP、P、ECG、SpO2)•麻醉护士或助产士协助摆体位并观察三、操作中路径•选择穿刺间隙L2-3或L3-4•穿刺成功注入1.5%盐酸利多卡因3ml•观察无异常情况注入首剂量镇痛药•连接硬膜外镇痛泵，持续镇痛影响子宫收缩胎心率变化并发症的处理处理：积极使用催产素，降低局麻药的浓度，积极的产程管理处理：排除平面高、全脊麻等低血压，左侧卧位，吸氧，静注麻黄碱5-10mg，暂停催产素减缓宫缩待产过程中等待分娩满意的镇痛安全的镇痛宫口逐渐开大宫口开全顺利分娩麻醉医师调整镇痛用药等待分娩满意的镇痛安全的镇痛宫口逐渐开大宫口开全顺利分娩紧急剖宫产麻醉护士协助观察病人生命体征产科医师助产士协助胎心异常等难产因素镇痛药液配置：罗哌卡因0.08%-0.15%或布比卡因0.0625%-0.125%芬太尼1-2ug/ml或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，首剂量8-10ml持续量（泵注）：6-8ml/h自控量：5-8ml/30min给药方法•间断给药•持续泵注规律性间断硬膜外注射用于病人自控硬膜外分娩镇痛背景给药法的效果何亮亮徐世琴汪福洲等，中华麻醉学杂志，2009.29(11)1050-1052表1-两组使用PCA产妇数量的比较[例（%）]组别人数追加药总人数追加药1次人数追加药≧2次A组(n=20)3(15)2(10)1(5)B组(n=20)注：与B组比较12(60)P<0.054(20)8(40)表2-两组麻醉药物用量的比较（x±s）组别R总量（mg）SF总量（ug）R单位时间用量（mg/h）SF单位时间用量（ug/h）A组37.85±9.8815.14±3.959.11±1.663.65±0.67B组注：与B组比较，P<0.0550.10±21.0219.84±8.2411.23±3.354.48±1.35结论•镇痛效果与持续用药相同•硬膜外规律间断注射给药可减少PCEA的次数及药物用量•对产妇、分娩方式以及新生儿Apgar评分均无影响四、分娩镇痛管理产科医师麻醉医师助产士麻醉医师•专人操作及管理•持续镇痛•VAS评分<3分•运动神经阻滞评分•填写分娩镇痛记录单助产士•操作完毕产妇侧卧或半坐位、吸氧•监测产妇BP、P、SpO2、宫缩、胎心•观察产妇调整宫缩•异常情况报告麻醉或产科医师•有条件增加导乐陪伴分娩麻醉护士...
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