肺结核患者健康管理服务规范主要内容工作概况患者健康管理服务规范常见问题工作概况•结核病控制策略核心积极发现肺结核患者彻底治愈肺结核患者最有效的结核病控制措施WHO消除结核病策略“使以患者为中心的支持服务成为结核病管理的一部分”–对患者的教育、情感和物质需求保持敏感并作出响应–必须根据具体情况，采取患者接受的实施管理人员（伙伴、支持者、医务人员）和管理方法–必须有助于确认并解决可能导致治疗中断的因素–必须有助于减轻对患者的歧视–有必要超出卫生设施范畴，延伸至患者的住所、家庭、工作场所以及社区–利用信息和通信技术向患者提供信息、教育和奖励措施•结防体系及机构诊治职责结防机构和/或定点医疗机构非定点医疗机构基层机构机构类型诊疗职责结防机构（疾控机构）组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理；组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作结核病定点医疗机构负责肺结核患者诊断治疗；落实治疗期间的随访检查基层医疗卫生机构负责对居家治疗的肺结核患者进行定期访视、督导服药等管理；负责转诊、追踪肺结核或疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者非结核病定点医疗机构负责报告和转诊肺结核和疑似肺结核患者•项目进程《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目的通知》（国卫基层发〔2015〕67号）《关于印发〈结核病患者健康管理服务规范〉的通知》（国卫办基层函〔2015〕880号）《关于印发〈国家基本公共卫生服务规范（第三版）〉的通知》（国卫基层发〔2017〕13号）2015年6月2015年10月2017年2月2017年3月广东省2016年度基卫考核2016年4月广东省2015年度基卫考核患者健康管理服务规范•辖区内确诊的常住肺结核患者一个服务对象•筛查及推介转诊•患者管理（第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估）两项工作职责/四项服务内容•患者管理率•患者规则服药率两个考核指标一、服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者•常住患者，即现住址为辖区内•包括结核性胸膜炎•包括耐多药肺结核患者A县机构登记现住址为A县辖区内的患者B县机构登记二、工作职责•筛查及推介转诊–对象：肺结核可疑症状者•慢性咳嗽、咳痰≥2周•咯血、血痰•或发热、盗汗、胸痛•或不明原因消瘦等–服务流程鉴别诊断双向转诊单–常见症状的鉴别诊断常见症状需鉴别的疾病做法慢性咳嗽、咯痰超过2周慢性支气管炎肺气肿等应考虑患者年龄，询问患者既往病史、肺结核密切接触史，是否有糖尿病史，是否为艾滋病毒感染者/患者发热感冒发烧午后低热是结核病最显著的发热特点。一般从午后起开始发热，次日晨以前退热，所以亦称“潮热”疑似患者的报告转诊诊断宣教诊断宣教门诊日志填传报卡转诊单门诊日志填传报卡转诊单报告移交转诊单报告移交转诊单收集传报卡转诊单收集传报卡转诊单基层机构门诊患者基层机构门诊患者复核和登记复核和登记门诊部防保科或院感科•有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后报告转诊疑似患者•继续协助追踪肺结核或疑似肺结核患者规范外两点工作要求的补充协助追踪肺结核或疑似肺结核患者–对象即：非结防机构报告但未到结防机构就诊的辖区内患者反馈追访结果开展现场追踪记录追踪患者信息（追踪本）接到《追访通知单》•肺结核患者管理–管理对象•居家治疗的肺结核患者–服务流程•落实督导服药•评估居住环境•对患者和家属宣教首次入户随访•执行督导服药•落实随访评估•随访频次：医务人员？家庭成员或自愿者？•提醒按时复诊督导服药和随访管理•记录停止治疗时间和原因•评估服药管理情况•收集上报“治疗卡”•催促转归检查，2周内电话随访结案评估接到管理通知72小时内开展1.接到患者管理通知•内容包括患者的–基本信息（姓名、性别、年龄、现住址）–诊断信息（诊断日期、诊断分型、痰菌结果）–登记信息（登记号、登记日期、登记分类）–治疗信息（始治日期、化疗方案）–随访信息等•需与患者电话沟通–初期由乡镇级基层机构负责–建议参与人员•乡镇卫生院/社区卫生服务中心结防医生（和或）村卫生站/社区卫生服务站医务人员•患者•督导服药人员（若为家庭成员或自愿者）–明...
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