对重症颅脑创伤镇静镇痛的认识副标题前言▪颅脑创伤是一种持续强烈的伤害性刺激，对患者的影响是多方面的，如心血管系统、呼吸系统、胃肠系统、内分泌系统、免疫系统及凝血机制等。▪疼痛可引起交感神经系统兴奋和应激反应，还可诱发体内各种促炎因子如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-8的释放，这些细胞因子的超量表达可产生神经细胞毒性作用，导致细胞肿胀和死亡，破坏血脑屏障，诱发或加重脑水肿，还间接诱导其他大量炎症介质的表达，从而引起继发性颅脑损伤。前言▪有效的镇静治疗可明显抑制应激反应的发生。另外，适度镇静镇痛可降低脑氧代谢速率、改善脑血流、提高脑组织对于缺血缺氧的耐受性及自动调整各种物质的供需。降低颅内压▪镇静、镇痛药物可在以下几个方面降低颅内压：（1）降低脑氧代谢速率，相应的减少了脑血容量，降低颅内压；（2）减轻疼痛和焦虑，降低动脉高压和颅内压激增；（3）提高对气管插管的耐受性，减少咳嗽反射，避免增加胸内压，从而减少颈静脉逆流导致高颅压。降低颅内压▪同时，神经外科重症监护室（NICU）里配合抗癫痫药物可以减少癫痫发作，控制癫痫持续状态。而且同时合理的镇静及镇痛治疗也可减少患者因烦躁不适导致自行拔出气管导管、胃管、心电监护及动脉或静脉导管等护理方面的风险。▪一些躁动、谵妄、需要机械通气辅助呼吸的危重患者在治疗过程中，镇静、镇痛、肌肉松弛更是必不可少的治疗部分，同时可减少机械通气时的人机对抗。也可减轻NICU周围物理环境刺激及医源性操作给其带来的焦虑、烦躁、恐惧及疼痛带来的不适感。目前临床上对于镇静、镇痛治疗存在的问题▪颅脑创伤后病情变化快，对于重症患者而又无法及时行辅助检查者，临床医师主要通过相关监护设备及患者意识、瞳孔变化判断颅内情况，由于担心影响意识评估及判断，加之对心血管系统、呼吸系统有不同程度的抑制作用而使得此类药物的应用受到相应限制。临床上常用的镇静、镇痛药物（一）苯二氮䓬类▪目前临床常用的是地西泮及咪达唑仑。▪地西泮：具有抗焦虑、镇静、抗惊厥和肌松作用。作用快，心血管反应轻，半衰期短，排泄快，剂量范围宽，特异性拮抗剂氟马西尼可逆转镇静作用，但比较容易引起呼吸抑制、低血压，尤其引起静脉炎。用药时应仔细监测镇静深度，长期用药应减少剂量，缓慢减量停药，以减少戒断综合征。临床上常用的镇静、镇痛药物▪咪达唑仑：水溶性镇静药，起效快，临床用药呈现剂量相关的催眠、抗焦虑、顺行性记忆丧失、抗痉挛等作用，为临床上常用镇静药物，与地西泮相比，其起效时间更快，维持时间更长，但长期应用咪达唑仑亦可引起并发症，容易产生快速耐受，导致剂量渐进性增加，颅内压难以控制，并可能在停药会出现戒断症状。临床上常用的镇静、镇痛药物▪其他苯二氮䓬类，例如劳拉西泮，因为其更长的半衰期，不太适合在重度颅脑创伤患者连续镇静。临床上常用的镇静、镇痛药物（二）巴比妥类药物▪随剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，可不同程度降低脑组织代谢率，抑制脑脊液生成、与低温疗法并用，对于神经重症患者镇静效果更好。应用此类药物应注意以下几点：临床上常用的镇静、镇痛药物（1）不可突然停药，否则易发生“反跳”现象，从而使患者继续服药，久之引起成瘾，成瘾后若再次停药，会出现明显的戒断症状，表现为激动、失眠、焦虑，甚至惊厥、诱发癫痫发作；（2）严重呼吸功能不全者会因变态反应引起呼吸、循环系统抑制，导致危险性增大。在欧洲和北美洲指南中，大剂量应用巴比妥类药物作为姑息挽救性治疗措施。临床上常用的镇静、镇痛药物▪此类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低，但对于颅压增高患者应用此类药物则具有相当大的风险，初始时颅内压下降，以后则突然增高而导致患者死亡。▪近年来有部分研究探讨了其他镇静药物在难治性颅高压中的应用，效果尚可。临床上常用的镇静、镇痛药物（三）冬眠合剂▪以往神经外科常用的镇静药中，最常见的是冬眠Ⅰ号方及通用方。但冬眠合剂在镇静及中枢性降温过程中对脑细胞产生抑制作用，可使意识加深，造成延迟清醒、影响呼吸及心血管中枢等并发症，基于上述...
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