不良事件报告与防范不良事件报告与防范倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措。病人安全的重要性安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。二级综合医院评审标准与评审细则•第三章患者安全•九、妥善处理医疗安全（不良）事件•3-9-1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。•1、建立院内网络直报系统及数据库•2、每百张床位年报告≧20件。（B≧15）、（C≧10）•3、持续改进报告系统的敏感性，有效降低漏报率•4、全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。•3-9-2有激励措施，鼓励不良事件呈报。•1、建立主动报告的激励机制。•2、实行非惩罚制度•3、院直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。•3-9-3从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。不良事件定义伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于诊疗过错、过失及医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦、负担，可能引发医疗纠纷或事故，及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件分4级。•警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性丧失。•不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。•未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害。•隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。范围由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件不良事件类型1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件3、严重药物不良反应或输血不良反应；4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员的损害5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；6、严重院内感染；7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。国内外现状目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息相关。引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素护理不良事件责任心不强责任心不强违反操作规违反操作规程程技术水平低技术水平低不遵守规章不遵守规章制度制度护理不良事件分类情况类别构成比%–护理缺陷类50%•医嘱执行错误23.33%•给药错误13.33%•采血错误6.67%•操作错误6.67%•护理安全类43.33%•导管脱落10.00%•压疮11.67%•药品丢失6.67%•跌倒5.00%•坠床1.67%•坠楼自杀3.33%•烫伤1.67%•离院不归3.33%•护患沟通类6.67%•护患纠纷6.67%护理不良事件相关人员情况•类别构成比%•工作年限•＜3年46.67•3~5年23.33•5~10年16.67•≥10年13.33•专业职称实习期护士11.67护理不良事件的危害☆增加病人痛苦☆增加病人费用☆影响医院效率☆影响医院信誉护理不良事件分类不可预防的正确的护理行为造成的不可预防的损伤可预防的护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤不良事件管理管理防范•统一管理•成因分析•改进案例•再教育护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是100%！护理不良事件管理☆没有人愿意故意犯错☆人谁无过？过而能改，善莫大焉☆对事，不对人☆重视每一件小事，透过小事预防大问题护理不良事件管理◆护理不良事件上报系统◆护理不良事件的管理流程◆护理不良事件防范措施建立不良事件上报系统1.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。发生护理不良事件上报流程病房护士长相关人员现场了解情况...
