蛛网膜下腔出血SubarachnoidhemorrhageSAH浙江大学附属第一医院神经内科罗本燕定义原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔病因外伤性头部外伤神经外科手术自发性（非外伤性）继发：脑出血原发：动脉瘤aneurysm（先天性，获得性）发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑肿瘤过敏性紫癜出血性疾病脑静脉血栓形成cerebralvenoussinusthrombosis,CVT血管病（胶原血管病，风湿热）动脉瘤好发部位Kumar:RobbinsandCotranPathologicBasisofDisease,8thed脑动脉瘤的形状袋状囊状梭状夹层脑动脉瘤的成因先天性中膜缺损内弹力层退变血流动力学血管动脉硬化退变动脉瘤破裂的危险因素吸烟高血压动脉粥样硬化女性高龄口服避孕药服用刺激性物质饮酒临床表现发病年龄30～60岁多见脑血管畸形破裂多发生在青少年先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后老年以动脉硬化为多发病形式发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。临床症状头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关恶心呕吐：多为喷射性、反复性意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷癫痫发作：全身性或局限性发作精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动体征脑膜刺激征meningealirritatationsign：颈项强直neckrigidity、Kenig征PositiveKernig'ssign、Brudzinski征阳性眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloidhemorrhages颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹thirdnervepalsy体征偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。其他：感觉障碍、眩晕、共济失调并发症再出血Rebleed颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜下腔出血致命的并发症多为动脉瘤破裂病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征颈强及Kenig征明显加重复查脑脊液再次呈新鲜红色并发症脑血管痉挛vasospasm死亡和伤残的重要原因出血后第1～2周5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少继发性脑梗死腰穿或头颅CT检查无再出血表现并发症脑积水hydrocephalus急性非交通性脑积水：SAH后1周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断正常颅压脑积水：出现于SAH晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁HuntandHess分级0级无破裂动脉瘤1级无症状或轻微头痛2级中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹3级嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征4级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱5级深昏迷、去大脑强直、濒死状态辅助检查脑脊液检查均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常头颅CT蛛网膜下腔高密度位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池显示出血量、血液分布、有无再出血动态观察Adam:Grainger&Allison'sDiagnosticRadiology,5thed数字减影血管造影确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等宜在发病24小时内或4周后进行Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed经颅多普勒超声无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值Daroff:Bradley'sNeurologyinClinicalPractice,6thed诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍脑脊液呈均匀一致、压力增高头颅CT出血征象鉴别诊断脑出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别颅内感染常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变颅内转移瘤依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别治疗治疗原则控制继续出血防治迟发性脑血管痉挛去除病因和防止复发内科处理保...
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