牙周专科病历书写牙周专科病历书写牙牙周黏膜病科周黏膜病科朱建朱建华华临床意义临床意义1.正确诊断和决定治疗方案的重要依据。2.医疗管理和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3.处理医疗纠纷，鉴定伤残等的重要法律依据。牙周病专科病例牙周病专科病例•主诉•现病史•既往史•家族史•全身情况•检查•诊断治疗计划处置主诉主诉•病变部位+主要症状+持续时间•不超过20个字•例：右下后牙牙龈出血肿痛三天左下后牙食物嵌塞一个月常见主诉常见主诉•牙龈出血/退缩/肿胀•牙齿松动/咬合不适•食物嵌塞/口腔异味•要求洗牙（错误）•重视主诉，关注感受，避免医生本位主义现病史现病史•主诉症状发生、发展。治疗过程及对治疗的反应；以及患者口腔卫生习惯，有无不良嗜好等例：患者右下后牙牙龈一年来反复出现肿胀疼痛，近三天再次出现肿痛及松动。刷牙和咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，无明显自发出血，伴食物嵌塞、咬物无力及咬合不适。自服“甲硝唑”2日后症状缓解。无明显自发痛、冷热刺激痛。曾于三年前在外院做过洁治。现病史现病史•口腔卫生习惯：刷牙（次/天、分钟/次、横竖刷）、是否使用牙线或间隙刷•不良嗜好：吸烟（支/天、戒烟）、口呼吸、偏侧咀嚼、喜硬食/酸物、夜磨牙、紧咬牙•例：患者每天刷牙2次，2min/次，竖刷，偶尔用牙线，吸烟10支/日、否认偏侧咀嚼及夜磨牙习惯。既往史既往史•缺牙原因：因龋坏、松动、外伤而拔除•正畸修复史•口腔手术病史•口腔黏膜病•颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼家族史家族史•有血缘关系者：父母、兄弟姐妹（重度慢性牙周炎、侵袭性牙周炎）全身情况全身情况•出血性疾病：出血不止、自发出血•血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病、肝硬化、高血压•月经期、避孕药、抗凝药•感染性疾病：肝炎、结核全身情况全身情况•心血管疾病；高血压、冠心病（支架/搭桥）、风湿性心脏病•内分泌疾病：糖尿病全身情况全身情况•服用药物降压药（络活喜、硝苯地平）抗凝药（阿司匹林、华法林、波立维）常见诊断常见诊断牙龈病牙周病菌斑性龈炎慢性牙周炎青春期龈炎侵袭性牙周炎妊娠期龈炎牙周-牙髓联合病变药物性牙龈肥大龈乳头炎牙龈瘤牙本质敏感鉴别诊断牙龈瘤、龋病、充填体折断、牙髓炎、牙折裂、牙体缺损牙周炎的治疗计划牙周炎的治疗计划——围绕主诉制定围绕主诉制定基础治疗1.处理急症：牙周脓肿、逆行性牙髓炎2.拔出无望保留的患牙：重度松动牙、阻生吃、残根/冠3.洁治（细洁）+（喷砂）+抛光4.龈下刮治和根面平整5.局部药物治疗：上浓台/牙康/（派力奥）6.去除局部刺激因素：悬突、不良修复体等7.口腔卫生指导：刷牙、牙线/牙缝刷、戒除不良烟酒习惯8.控制系统疾病：糖尿病、高血脂牙周炎的治疗计划牙周炎的治疗计划——围绕主诉制定围绕主诉制定手术治疗1.牙周基础性手术2.牙周再生性手术3.牙周成形手术正畸和修复治疗牙周维护治疗1.OHI2.定期复查
