文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。汇报内容1、事件概要2、原因分析3、整改情况文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例回顾某医院某天下午，护士长查房时，发现一护士正为一肿瘤病人手背行冰敷，经了解得知：患者中午在输化疗药物（紫杉醇）时，留置针穿刺周围出现疼痛、肿胀，肿胀范围3cmx4cm，当班护士查看后，立即更换另一侧手臂重新穿刺输液，并给予冰敷等相应处理措施。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。事件调查What:化疗药物外渗When:5月20日中午14:00Where:肿瘤科Who:A1班护士How:化疗药物输注过程中发生渗漏后续处理:发生渗漏后，报告医生，按化疗药物外渗流程处理，并按不良事件报告程序上报护理部文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鱼骨图分析化疗药物渗漏人员因素无化疗药物警示标识未严格执行分级护理制度无化疗药物渗漏应急预案频繁更换陪伴安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未告知置管必要性经济条件差拒绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其它材料制度PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不当专业知识缺乏护患沟通不到位法律意识不强巡视不及时病人痛觉低不了解渗漏严重性血管条件差理解力差文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。编号组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9组员10组员11组员12总分1病人不了解化疗药物渗漏的严重性111211111111132理解力受限111111111111123血管条件差222212212221214病人痛觉敏感度降低112112111111146无保护血管意识131112211112177穿刺部位选择不当333333333333368专业知识缺乏111112111121149护患沟通不到位2121111131111610巡视不及时3323322333223111法律意识不强1111111121111312未告知置管的必要性1131131112111713患者经济条件差拒绝置管3121112131121914留置针留置时间长3232232123332915敷料粘力不够2221121131121916无化疗药警示标示1221211311311917未严格执行分级护理制度2323321333323018无化疗药渗漏应急预案2121121211311819频繁更换陪伴2323323333223120重点病人监管不到位1221121121121721管理人员安全意识不强11321122312120置管要因问题评分组员病人备注：组员按照要因重要性1-3分评分，1分不重要，2分一般，3分很重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分及以上为要因，共选出5个要因。其他安全管理住院患者化疗药物渗漏要因分析评分表留置针制度护士人员材料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院患者化疗药物渗漏原因柏拉图分析项目原因影响次数累计百分比次X坐标轴10%0.166662穿刺部位选择不当4032%0.333333巡视不及时3560%0.54留置针留置时间长2580%0.666665频繁更换陪伴1592%0.833336未严格执行分级护理制度10100%10%32%60%80%92%012.52537.55062.57587.5100112.51250%20%40%60%80%100%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。圈出真因化疗药物渗漏人员因素无化疗药物警示标识未严格执行分级护理制度无化疗药物渗漏应急预案频繁更换陪伴安全管理重点病人监管不到位管理人员意识不强未告知置管必要性经济条件差拒绝置管留置针敷贴粘贴不够留置时间长其它材料法律PICC置入护士血管保护意识差穿刺部位选择不当专业知识缺乏护患沟通不到位法律意识不强巡视不及时病人痛觉低不了解渗漏严重性血管条件差理解力差文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。对策实施㈠P对策名称要因对策处置：1、此对策为有效对策。2、定期对护理人员进行外周血管解剖部位及生理特点的培训，且将此培训与考核方式常态化。对策效果确认：1、5.11-6.10共计抽问护士15人，均已掌握外周血管的解剖部位及生理特点。2、截止到6.10，通过到现场查看护士对患者血管选择情况40例，穿刺部位选择均合理。合理选择穿刺部位穿刺部位选择不当...
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