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肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房VIP专享

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第 1 页******医院入院记录姓名***性别男年龄58科室**病区八床号38住院号518412民族汉婚否已职业不详住址***发病节气春分出牛地***入院日期2010-3-22记录日期2010-3-22病史陈述者本人主诉:发现肝癌三月余现病史:患者 09 年 10 月体检时 B 超提示肝脏右后叶实质性占位,后于 09 年 12 月在我科检查,肿瘤标志物示 AFP 持续大于 350ug/ml,结合临床诊断为原发性肝癌。后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次,此次为求进一步治疗入院。病程中患者无发热、寒战,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无头晕、乏力,无黑便,无腹痛、腹泻,饮食、二便可,眠佳,近期无消瘦既往史:否认食物、药物过敏史,既往有高血压病史,在家自服药物控制血压(具体药物不详),否认糖尿病等慢性病史,无心脏病及夕 M 伤史,否认肝炎、结核等传染病史个人史:否认疫区、疫水接触史,无冶游史月经、婚家族史:否认体格检查T:36.6°CP:88 次/分 R:21 次/分 BP:140/92mmHg一般情况:神志清楚,精神可,营养中等,体型适中,步入病房,查体合作,对答切题皮肤黏膜:全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结头部及器官颈部:颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大胸部:胸廓对称,胸廓扩张度正常,语颤正常,双肺叩诊清,听诊呼吸音呈清音,双肺未闻及明显的干、湿啰音,心前区未见明显隆起,心尖搏动有力,心界不大,心率 88 次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显杂音腹部:腹软,平,全腹无明显压痛及反跳痛,肝、脾肋下触及不满意,肠鸣音不亢,移动性浊音阴性脊柱和四肢:脊柱无畸形,各椎体无压痛及叩击痛,双下肢无水肿第 2 页神经系统:生理反射存在,病理反射未引出肛门和外生殖器:未查—舌象和脉象:舌暗红,苔薄白,脉弦专科情况:全身皮肤、粘膜轻度黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺阴性,腹软,平,全腹无明显压痛及反跳痛,肝、脾肋下触及不满意,肠鸣音不亢,移动性浊音阴性,生活状态评分 80 分辅助检查:暂缺初步诊断:中医诊断:疾病诊断:肝癌证候诊断:气滞血瘀西医诊断:1、原发性肝癌2、高血压病 1 级(高危组)医师签名:—年月曰入院诊断:中医诊断:疾病诊断:证候诊断 : 西医诊断:医师签名:年月日2010 年 5 月 26 日~~1T00 首次病程记录患者,***,男性,69 岁,系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科患者 10 年初起反复出现上腹部饱胀不适,未引起足够重视,后症状加重,而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡,腹部 B ...

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