肺部感染合并脑梗死肺部感染合并脑梗死病例讨论病例讨论肺部感染合并脑梗死肺部感染合并脑梗死病例讨论病例讨论呼吸内二呼吸内二20172017年年33月月1111日日目录一、病情汇报1．一般情况2．阳性检查3．诊疗措施二、讨论问题一、病情汇报患者：患者：代芝云代芝云住院号住院号745103745103性别：女年龄：性别：女年龄：6565岁岁患者因发热、恶心呕吐半天，门诊以“椎基底动脉供血不足”于02月20日09时20分入神经一科。既往:高血压病、糖尿病多年,未规律服药降压降糖药物，血糖控制欠佳，脑梗死2年余，遗留行走缓慢、言语不清，偶有饮水呛咳。查体；体温38.2℃心率70次/分,Bp:180/110mmHg,神志清,精神可,反应迟钝，言语流利,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。心律规整，双肺未闻及干湿性啰音，四肢均可活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。给予止吐、补液、改善微循环、控制感染治疗•2.20磁共振•2.20CT患者：患者：代芝云代芝云住院号住院号745103745103性别：女性别：女年龄：年龄：6565岁岁•２月２４日因肺部感染转入本科，患者无恶心、呕吐，仍发热，体温较前降低，进食较前稍好转，查体:T38.1Bp:130/70mmHg,℃心率70次/分神志清,精神不振口唇紫绀，咳嗽咳痰痰为大量黄痰，反应迟钝，言语流利，双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。心律规整，双肺可闻及散在干湿性啰音，四肢肌力正常．继续抗感染、平喘、化痰及活血化瘀等对症支持治疗。患者：患者：代芝云代芝云住院号住院号745103745103性别：女性别：女年龄：年龄：6565岁岁•3月1日未再发热，病情好转，停吸氧，继续巩固治疗仍咳嗽咳痰，白粘痰，量较前减少，饮食睡眠可。•查体:T36.2Bp:103/89mmHg℃神志清,精神可，口唇无紫绀，言语流利,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中.心律规整，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性啰音，四肢肌力正常患者：患者：代芝云代芝云住院号住院号745103745103性别：女性别：女年龄：年龄：6565岁岁•3月4日患者又出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未再发热，咳嗽咳痰，白粘痰，量较前减少，饮食量少，睡眠可。心律不规整，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，给予改善胃肠功能药物治疗，3月5日阵发性反应迟钝，言语不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，不完全运动性失语，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，请神内2医师会诊，行颅脑CT示：多发性脑梗塞。医嘱加低分子肝素钙抗凝治疗。•3.5CT患者：患者：代芝云代芝云住院号住院号745103745103性别：女性别：女年龄：年龄：6565岁岁现患者憋喘不明显，痰量不多，无发热查体：神志清，精神不振，反应迟钝，不语，口唇见疱疹结痂，口腔溃疡，口角流涎，进食后吞咽反射差，右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力查体不配合，肌张力低。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。行鼻饲流质饮食加强营养支持治疗，防止误吸。继续抗感染、祛痰、抗凝、改善微循环、保护胃黏膜治疗．•3.11彩超阳性检查2.20检验单阳性检查3.5检验单护理措施1.卧床休息，注意保暖，避免受凉。2.保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。3.鼻饲流质加强营养，以高热量、高蛋白、高维生素的流食注入。注意调配食物。4.加强基础护理，口腔护理，协助床上大小便。5.预防压疮，保持床单位清洁干燥、无碎屑，保持皮肤清洁和干燥，定时翻身更换体位。6.胃管护理，胃管前端纱布包裹，固定牢固，防止脱出。7.严密观察患者的生命体征变化，双侧瞳孔变化，及肢体肌力及肌张力的情况，肢体的动脉搏动情况8.患者意识障碍采取保护措施，加床档防止坠床，必要时给予左侧上肢约束避免拔管9.心理护理:关心、安慰病人，消除其紧张及恐惧心理，鼓励面对现实、树立战胜疾病的信心现在的护理问题1.清除呼吸道无效，与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关2.生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫有关3.口腔溃疡，与患者不能进食有关4.语言沟通障碍；与脑梗塞导致语言功能障碍有关5.便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关6.有皮肤完整性受损的危险：与偏瘫、感觉障碍有关7.营养失衡：低于机体需要量，与糖尿病饮食调配有关三、讨论问题1、反复发作的多发性脑梗死患者如何进行肢体康复锻炼指导？2、患者恢复期的营养支持指导？3、口腔溃疡怎样促进愈合？
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