动脉粥样硬化性脑梗死陈勇24/10/212脑梗死的病因学•主动脉弓或颅内／颅外的大动脉粥样硬化•血栓性穿支动脉闭塞•小动脉疾病•心源性栓塞•其他明确的病因如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等•不能明确原因的法随证立方从法出24/10/213动脉粥样硬化性脑梗死的病因学•原因：动脉粥样硬化斑块血栓形成•结果：脑梗死神经功能障碍动脉动脉栓塞低灌注栓子清除能力下降穿支动脉闭塞康复治疗的靶点二级预防的靶点急性期治疗的靶点24/10/214动脉粥样硬化的病因学•确切病因不清楚•高危因素高血压糖尿病血脂异常吸烟二级预防路径24/10/215二级预防---血压调节•一般目标＜140／90mmHg•理想目标＜130／80mmHg•老年收缩期性高血压SBP140~150mmHg,DBP65~70mmHg≮•降压治疗的获益主要来自降压本身CCB可能较ACEI/ARB、β阻滞剂、利尿剂更有优势24/10/216二级预防---糖尿病处理•血糖控制目标HBA1c＜6.5%•严格控制血压＜130／80mmHg•糖尿病合并高血压时，ACEI/ARB有额外的降低心脑血管事件获益警惕低血糖衡量长期血糖控制的金标准24/10/217二级预防---他汀类药物治疗–无无有有有有颅内外大动脉易损斑块或动脉动脉栓塞证据LDL-C＞2.07mmol／L伴有冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、外周动脉病变之一启动他汀治疗，目标LDL-C＜2.07mmol／L或下降40%启动他汀治疗，目标LDL-C＜2.59mmol/LLDL-C＞2.59mmol/L用药安全问题24/10/218二级预防---抗血小板药物•非心源性缺血性卒中的三步策略Step3Step2Step1卒中分型和个体化治疗策略ASA策略血管学检查和强化干预策略Antiplatele抗血小板药物Statins他汀Antihypertensive降压药24/10/219阿司匹林和氯吡格雷的选择•ESRS评分量表•阿司匹林或氯吡格雷都可作为第一选择•对高危患者（ESRS评分≥3分）氯吡格雷获益更显著•不常规推荐双重抗血小板治疗危险因素或疾病分数评分＜65岁065～75岁1﹥75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外MI或房颤）1外周动脉病变1吸烟1既往TIA或缺血性卒中史1总分用药安全问题24/10/2110二级预防——非药物治疗•颈动脉内膜剥脱术（CEA）•颅内外动脉狭窄的血管介入治疗给患者一个选择的机会24/10/2111急性期治疗•血管再通与再灌注治疗•早期抗血小板治疗•急性期血压的调节脑梗死是一组高度异质性的疾病，急性期治疗中既要重视普遍规律在个体上的体现，更要具体问题具体分析，注重个体化和分层治疗策略。唯物主义辩证法？形而上学？24/10/2112急性期治疗---莫名的困惑•一患者，用阿司匹林和降压药进行二级预防，再次发生了缺血性卒中–问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？还是换用其他抗血小板药？降压药是否继续服用？血压应该怎么调节？–答者问：这个病人的病因是什么？–问者答：有高血压，还有高血脂证不辨，则治莫能分高血压和高血脂是高危因素，不是病因。看问题不在点子上，未道出症结之所在24/10/2113急性期治疗----病因学分型下的个体化治疗缺血性卒中心源性小动脉病变动脉粥样硬化血栓形成其它原因原因不明动脉动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支动脉闭塞低灌注/栓子清除能力下降混合机制司外揣内见微知著24/10/2114康复治疗•神经康复•卒中单元24/10/2115.
