胆道探查后胆道探查后TT管放置管放置TT管留置的价值和历史沿革管留置的价值和历史沿革18891889年年KehrKehr首创首创TT管引流管引流,,沿用至今沿用至今100100余年已经成为胆道探查手术之常规余年已经成为胆道探查手术之常规有利于减轻术后胆道压力有利于减轻术后胆道压力,,可降低因反复探可降低因反复探查乳头开口水肿查乳头开口水肿,,胆汁引流不畅而致的胆道胆汁引流不畅而致的胆道压力增高压力增高,,降低胆瘘发生率降低胆瘘发生率支架作用支架作用,,可防术后胆道狭窄可防术后胆道狭窄为后续的胆道镜治疗建立出入口为后续的胆道镜治疗建立出入口TT管放置的适应症管放置的适应症各种原因所致结石残留各种原因所致结石残留胆道下端狭窄胆道下端狭窄,,扩张器扩张或括约肌切开成扩张器扩张或括约肌切开成型后型后急性胆管炎急性胆管炎严重梗阻性黄疸严重梗阻性黄疸胆管成型术后胆管成型术后——支架支架无胆道镜无胆道镜//术中胆道造影条件术中胆道造影条件TT管瘘道形成的相关因素和判别管瘘道形成的相关因素和判别相关因素相关因素•影响创伤愈合的一般因素影响创伤愈合的一般因素((年龄年龄,,营养状态营养状态,,全全身性疾病身性疾病,,药物的应用药物的应用))•腹水腹水•时间时间(2W)(2W)•TT管的材质和光滑度管的材质和光滑度,,腹腔内长度腹腔内长度•腹腔防止粘连的药物应用腹腔防止粘连的药物应用判别判别::TT管瘘道造影管瘘道造影((双腔双腔//插管插管))TT管留置后的弊端管留置后的弊端病人活动不便病人活动不便,,痛苦大痛苦大,,经济负担大经济负担大术后住院时间长术后住院时间长,,一般在一般在2-32-3周，床位周转周，床位周转慢慢胆汁丢失胆汁丢失,,水电解质代谢和消化功能异常水电解质代谢和消化功能异常,,影响病人术后康复影响病人术后康复术中术中((尤腹腔镜下尤腹腔镜下))置管操作困难置管操作困难TT管相关并发症管相关并发症TT管相关并发症管相关并发症11胆瘘胆瘘//胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎::((占并发症报道文占并发症报道文章数的章数的80%80%以上以上))可发生于带管和拔管时。可发生于带管和拔管时。原因有原因有•拔除Ｔ管时：拔除过早拔除Ｔ管时：拔除过早//瘘道形成不牢瘘道形成不牢(T(T管材管材质和透明质酸钠质和透明质酸钠))／操作粗暴／放置不当（缝／操作粗暴／放置不当（缝合／双臂过长）合／双臂过长）•带管时：活动时不慎／腹胀／咳嗽带管时：活动时不慎／腹胀／咳嗽//缝合固定缝合固定不仔细不仔细TT管相关并发症管相关并发症22十二指肠瘘十二指肠瘘胆道感染和胆道感染和TT管周围感染管周围感染TT管断裂残留于胆管内管断裂残留于胆管内——再次形成结石再次形成结石//梗阻梗阻//感感染染//肝硬化肝硬化TT管滑脱管滑脱胆道梗阻胆道梗阻TT管置入假道管置入假道狭窄狭窄//息肉息肉:30:30例连续术后胆道镜观察例连续术后胆道镜观察,2,2例出现例出现上方狭窄上方狭窄,4,4例瘘道开口有息肉样增生物例瘘道开口有息肉样增生物解决之道解决之道不放置不放置TT管管•改变探查入路改变探查入路胆囊管入路胆囊管入路微切开入路微切开入路•一期一期((直接直接))缝合缝合其他管道替换其他管道替换•支架管胆管内置支架管胆管内置•鼻胆管引流鼻胆管引流•术前术前PTCDPTCD•ESTEST•逆行经肝胆管引流逆行经肝胆管引流•经胆囊管引流经胆囊管引流胆囊管入路胆囊管入路报道，约报道，约1/31/3病人可获得成功（病人可获得成功（19911991年年,Lennert1023,Lennert1023例胆道镜协助的胆道例胆道镜协助的胆道探查）探查）缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困难，手术时间长。响，操作相当困难，手术时间长。评价：少数自然条件好的病人可取。一般评价：少数自然条件好的病人可取。一般无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。率高。经胆囊管汇入部微切开入路经胆囊管汇入部微切开入路优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤小小,,可直接缝合可直接缝合..综合了传统入...
