口 留 置 胃 管 例数 口 胃 管 滑 脱疼痛康复科项目：留置胃管患者胃管滑脱改进一、（阶段）问题聚焦：留置胃管在我科一般应用于脑卒中后吞咽障碍的患者，但在临床护理工作中发现胃管滑脱事件发生的机率较大，针对此问题，科室护理质控小组对 2014 年 910 月份留置胃管患者进行了统计分析：时间留置胃管例数胃管滑脱例数发生比例2014091420141094442014 年留置胃管滑脱统计图二、（阶段）成立小组针对上述问题，科室成立“预防胃管滑脱”小组。组长：匡小荣护士长，成员包括：护理科秘书黄爱珍、护理安全质控员李滋滋及科室各责任护士。1三、（阶段）明确现行流程和规范；查找最新知识和有用信息图科室质控讨论会改进前我科留置胃管及护理流程：四、（阶段）根本原因分析:组织科室护理质控人员召开讨论会，针对留置胃管滑脱事件进行了根本原因分析，并提出了整改措施，制定改进工作计划。五、（阶段）选择流程改进方案、加强宣教，提高患者及家属的防范意识。、对全科护士进行导管固定方法、导管脱落风险评估及防范措施等相关知识的培训。、严格执行交接班、分级护理等核心制度，按时巡视病房,检查留置胃管在位情况。、制定科室发生不良事件的奖惩措施六、（阶段）计划阶段、科室制定改进计划，计划见表表、改进后流程图（图）:七、（阶段）实施阶段、组织全科护士进行导管固定方法、导管脱落风险评估及防范措施等知识培训；图科室护士培训图胃管固定方法，必要时加寸带固定、责任护士反复对患者及家属进行留置胃管相关知识宣教；图护士在进行宣教、责任护士按时巡视病房，仔细检查管道留置情况图护士在巡视病房、严格执行交接班制度；图护士在进行交接班、护士长随机监管，科室护理安全质控员每周检查管道护理落实情况。图质控员在检查留置胃管护理落实情况图护士长在病房督查2014-2015 年留置胃管滑脱统计图口 留 置 胃 管 例数 口 胃 管 滑 脱八、（阶段）检查阶段经过整改后，将 201411—2015（科室留置胃管情况统计如下:时间留置胃管例数胃管滑脱例数发生比例由上述图标可以看出，经过监督整改后，科室留置胃管患者意外滑脱率明显下降，但仍存在胃管滑脱情况，针对月份的例胃管滑脱事件，科室及时进行了调查，其调查结果如下：、例是由于护士操作不够熟练，在更换固定寸带时被患者拔出；、例是由于患者自身不配合，且约束不到位，在夜间自行拔出。九、（阶段）处理阶段目前存在的问题、护士操作技能不熟练，需加强...
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