1 / 12 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制1 / 12 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级级等登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（）全民（）集体（）私人（）中外合资合作（）其他（）隶属关系（）中央属（）省、自治区、直辖市属（）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（）省辖市区、地辖市属（）县（旗）属（）街道办事处属（）乡（镇）属（）村属（）其他（）主管单位名称服务对象（）社会（）内部（）境外人员（）社会境外人员（）机构地址电话传真邮政编码 □□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注1 / 12 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划入“ √”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□. 妇女保健科□. 内科□青春期保健□. 外科□围产期保健□. 眼科□更年期保健□. 耳鼻喉科□妇女心理行为□妇女营养□女职工职业保健□其他□. 口腔科□. 儿童保健科□. 皮肤科□集体儿童保健科□. 精神科□儿童生长发育□. 传染科□儿童营养□. 麻醉科（手术室）□儿童心理行为□. 医学检验科□儿童五官保健□常规检验□儿童康复□生化检验□其他□内分泌检验□. 婚检专科□男性婚检□女性婚检2 / 12 续前表□. 妇产科□临床免疫□妇科□遗传检验：细胞检验分子检验□产科□其他□计划生育□内分泌□. 病理科□生殖健康□其他□医学影像科□. 儿科□线诊断专业□新生儿急救□超声诊断专业□小儿传染病□心电诊断专业□小儿消化□脑电及脑血流图诊断专业□小儿呼吸□神经肌肉心电图专业□小儿心脏病□其他□小儿肾病□小儿血液病□小儿神经病学□. 中医科□小儿内分泌□小儿遗传病□. 其他□小儿免疫□小儿营养不良性疾病防治□其他3 / 12 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科...
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