1 母婴保健技术服务执业许可校验申请书申 请 单 位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申 请 日 期年月日中华人民共和国卫生部制2 填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2、附表 5-2 医疗保健机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 》和补充规定的有关规定填写。3、附表 5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个。4、附表 5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 5-2 服务对象填写要求同 4。6、附表 5-2 法定代表人医疗保健机构为法人单位的， 填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、附表 5-3 在每项空格中填写相应的人数。8、附表 5-3 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。9、附表 5-4 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。3 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（ 1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：服务对象（ 1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会 +境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注4 人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技...
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