临床研究妊娠报告表方案名称：研究中心编号：患者编号：□初次□随访次数____标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。*研究者姓名：_____________________ 联系人：____________________ 研究者地址：_____________________ _____________________ 电话：_______________________ 国家： ______________________ 传真：_______________________4.*胎儿/婴儿的转归 转至 X 部分□ 继续妊娠 6 □出生缺点*（身体/染色体异常）请具体阐明：□ 正常婴儿 5 _______________________________________□ 未知 6 □其它缺点*（非身体异常、早产）请具体阐明：□ 失访 6 _______________________________________ □死亡 （死胎、产后死亡）___/_____/_______ dd mm yyyy 死亡日期 *阐明死亡因素： _________________________________临床研究妊娠报告表方案名称：研究中心编号：患者编号：□初次□随访次数____1.患者之前发生严重不良事件？□ 是 □ 否*研究药品名称：_______________________ 事件_____________________________2.患者信息：*出生信息：_____/______/_________ *性别： 女性 □ d d m m y y y y 3．妊娠信息日期： dd mm yyyy本次月经□预计□预计诊疗怀孕预产期*怀孕状态 dd mm yyyy继续妊娠□分娩□诱导流产□自然流产□异位妊娠□未知□失访□*不良事件的严重性不良事件（胎儿或婴儿的转归）是严重不良事件吗？ □是 □否如果是，请选择鉴定的因素：□死亡□威胁生命□患者住院□住院患者延长住院时间□永久或重大残疾□先天异常/出生缺点或当上述原则都不符合时；□含有重大医学意义的异常*不良事件的可能因素（如：胎儿/婴儿的转归）□之前已存在的疾病，请具体阐明：___________________________________________□研究药品，与不良时间有关药品名称：___________________________________________□其它治疗（随着治疗或之前已有的治疗）：___________________________________________□方案有关的流程：___________________________________________□其它（如：事故、新发/并发疾病）：___________________________________________5.宝宝信息 dd mm yyyy 出生/流产/终止妊娠日期 _____/_____/_______ 出生时孕龄______周性别：□男性 身长___________cm 如果多胞胎（如双胞胎）请阐明_______胎 □女性 体重___________kg 注：每...
VIP
