体 格 检 查 表姓 名性别出生年月婚否（1 寸照片）文化程度民族职业籍贯考生本人通讯地址所在单位名 称联系电话体检医院骑 缝 章既往病史下列内容由体检机构如实填写五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数医师意见（签字）眼科耳鼻喉科口腔科左左 矫正度数其它眼病色觉检查彩色图案及编号单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右 米耳疾左 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其它外科身长厘米体 重公斤皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其它内 科血 压心率（次/分）医师意见（签字）发 育 及 营 养状况神经系统呼吸系统心脏及血管腹部器官肝脾肾其 他化验检查（要附化验单据）血肝功效尿胸部透视检查医 师签 字其它检查口 吃外 貌异 常体检结论 负责医师签字 （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复审意见 复审单位签字 （盖章）备注阐明：此表由考生本人体检时贴好照片交体检机构。“既往病史”一栏，考生须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检原则的，即使已录用入学，也必须取消入学资格。
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