口腔种植专用病历 种植编号:X 线号： 姓名：性别：职业：出生年月：家庭地址：通讯地址：电话：联系人：电话：手机：1.全身健康状况与否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。与否作过颌面部放疗 是/否与否有夜磨牙习惯 是/否与否吸烟 是/否与否经常饮酒 是/否2.什么因素造成牙缺失: 龋齿/牙周病/外伤/…近来一次拔牙距今 ( ）个月曾否作义齿修复 是/否 3.选择种植义齿是为了（请在您同意的项目后画√）但愿把义齿作成固定的改善义齿咀嚼效率改善义齿固位稳定改善义齿美观效果改善发音签字： 时间： 检 查 记 录 姓名：病案号：日期：口腔检查： 咬颌状况： 正常颌： 深覆颌： 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖： 曾修复的种类:部分活动义齿□ 固定义齿□ 全口义齿□ 未修复□ 牙周状况： 牙周病□ 牙龈炎□ 牙周炎□ 牙缺失： 龋齿： 残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的因素： 先天缺失□ 龋病□ 牙周病□ 外伤□ 肿瘤或囊肿□ 因素不明□牙缺失的时间： 年 月 放射检查:初步治疗设计：修复方式：种植体数量和植入部位：手术模板设计过分义齿状况：需制作过渡义齿可用旧义齿作为过渡义齿负责医师签名：种植部位（牙位)：唇舌向最小厚度（骨）： mm种植办法：□即刻 □延期 周种植体系统：Dentis 种植系统（韩国) 种植体序号：□无 □有 种植体长度： mm 种植体直径： mm种植体形态:□非螺纹柱状——HA 涂层、TPS 涂层□螺纹柱状（RBM） 种植体初始稳定性：□ 很稳固（植入时有较大阻力)□ 稳固（植入时阻力较小)□ 不够稳固（植入时无阻力）种植体周边骨质缺损：□无 □有（部位 ）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）□近中(平骨缘 mm；骨缘下 ;骨缘上 ）□（平骨缘 mm;骨缘下 ；骨缘上 ）骨密度：□良好 □普通 □疏松 骨量：①近远中向 ②唇舌向 ③切龈向 骨轴线：□可用(垂直) □临界（轻微倾斜) □不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无 □轻微 □严重X 线检查：□牙片 □曲面断层片术前照片：□否 □是 研究模型编号: 缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离: mm手术模板：□无术前牙周洁治疗：□是 □否典型手术病例： □是 □否局麻药品： ...
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