杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定表2007 版杭州市职工工伤与职业病劳动能力鉴定表杭劳鉴字〔〕第号申请联系人：电话：用人单位近 期免 冠相 片单位地址邮编姓名性别出生年月工伤发生时间年 月 日工伤认定编号工伤部位身份证号码工伤发生时间、治疗医院和伤残状况等情况简述：申请人（盖章）年月日医疗卫生专家组鉴定意见该工伤职工劳动功能障碍程度， 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180— 2006）分级系列[B. 1—）—）]， 符合级。鉴定专家：年月日委 市员 劳会 动鉴 能定 力结 鉴论 定该工伤职工劳动功能障碍程度鉴定为级年月日（盖章）备注：一、申请鉴定应提供材料： ①工伤认定书原件和复印件， ②工伤治疗的原始病历和相关资料，③治疗医院出具的医疗诊断证明书原件1 份，④身份证复印件1 份。二、申请鉴定的单位或者个人对鉴定结论不服，可以在收到本鉴定结论之日起15日内向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。三、本表一式四份，其中：用人单位、工伤职工、社会保险经办机构、市劳动能力鉴定委员会各执一份。四、杭州市劳动保障信息网网址：http://www.zjhz.lss.gov.cn
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