Word 文档姓名：编号口□□-□□-□□口□□口性别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别口出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍口民族1 汉族 2 少数民族口血型1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型 5 不详/RH 阴性：1 否 2 是 3 不详□/口文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 咼中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详口职业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员口婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗口/口/口4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他药物过敏史1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/口暴露史1 无有：2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□既往史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他□确诊时间年月/口确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/口确诊时间年月/□确诊时间年月手术1 无 2 有：名称 1 时间/名称 2 时间口外伤1 无 2 有：名称 1 时间/名称 2 时间口输血1 无 2 有：原因 1 时间/原因 2 时间口家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称口残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱口燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他口饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他口厕所1 卫生厕所 2—格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕...
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