下载后可任意编辑深圳市建设项目竣工环境保护验收申 请 表（建筑工程类） 建设名称 建设地址 建设单位 深圳市人居环境委员会制建筑工程名称建 设 单 位施 工 单 位建 设 地 点地 理 坐 标环保编号：第 号 年 月 日下载后可任意编辑建筑工程性质环保审批编号项 目 法 人联 系 人电话（传呼、手机）总占地面积（平方米）总建筑面积（平方米）建设工程开工日期建设工程竣工日期建 设 工 程 总 投 资 （ 万元）环保总投资（万元）建设工程的主要环境问题及所实行的相应环保措施：1、 备用发电机（废气、噪声等）：2、 冷却塔及其他产生环境影响的设备（噪声、废气等）：3、 生活污水处理及排放去向等情况：4、 拟设置餐饮服务场所的建筑有关情况：（1）餐饮服务场所所处位置（几栋、几层）： （2）建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道（排烟竖井）：是 否是否在楼顶高空排放：是 否（3） 建筑中是否与居住层设置了隔层： 是 否（4） 是否设置了隔油池：是 否注：以上内容必填，设置了餐饮服务功能的须提供餐饮服务场所及隔层的平面图、隔油池及专用通道烟管道（排烟竖井）等图纸。下载后可任意编辑5、 水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况：6、 其他：建设单位对建设工程验收意见： 负责人（签名）： 年 月 日（单位盖章）建设单位参加验收人员（签名）：环保部门参加验收人员（签名）：备注：下载后可任意编辑填 表 须 知1、本表原件一份，须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效；2、本表未尽事宜，可附文说明。3、所需材料清单：（1） 建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证，复印件各 1份；（2） 建设工程总平面设计图，复印件 1 份；（3） 排水管理部门出具的排水许可证，复印件 1 份；（4） 建设工程环境影响审查批复，建设工程防治污染设施设计方案及工程合同［原项目已经编制环境影响报告书表（书）的，提交复印件一份］，复印件各 1 份；环保监测部门出具的备用发电机、冷却塔等产生的噪声、废气及生活污水处理设施排放污水的监测报告，原件 1 份。（没有以上设施的不需要提交）本页为作品封面，下载后可以自由编辑删除，欢迎下载！！！ 精 品文档1【精品 word 文档、可以自由编辑！】（5）
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