左束支阻滞遇到急性STEMI怎样“拨云见日”2019年06月29日1.在中国，急诊科和/或心内科医生，见到CLBBB时，会怎么办？1.7%2.在STEMI患者中，CLBBB的发生率是？第一部份正常情况下心室的除极、复极及正常心电图正常心脏的心室除极正常心电图请在理解基础上记忆正常心电图V1、2和V5、6导联的形态！第二部份CLBBB时心室除极、复极及对应心电图改变CLBBB时的心室除极NormalCLBBBCLBBB时：“肥胖版”的V1、2和V5、6导联正常的V1、2和V5、6导联Case1.CLBBB电轴左偏提醒：CLBBB时，I、V5、V6导联QRS波形态，ST-T（T不可能很高）下壁导联（中、右）QS波超过50ms?Case2.CLBBB电轴正常提醒：CLBBB时，I、V5、V6导联QRS波形态，ST-T（T不可能很高）第三部份STEMI时心室除极、复极及对应心电图改变消失快、不易捕捉到！红旗飘飘样改变轻微ST-T改变易漏诊异常Q波的辨认第四部份CLBBB并STEMI时心室除极、复极及对应心电图改变与CRBBB并STEMI（各自表现相叠、并存）不同CLBBB时，心室除极完全与正常不同，会掩盖STEMI表现CLBBB者，V5、V6、I、aVL导联出现Q波，提示合并MI1.“经典”的诊断STEMI的方法：（1）QRS波的改变CLBBB者，V5、V6、I、aVL导联出现S波/R波变，婑提示合并MICLBBB者，ST-T由继发性改变转为原发性改变，是诊断AMI的重要线索（凭经验、有点主观）图注：LBBB者，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段呈同向性抬高右（R）胸导联：ST-T异乎寻常地漂高？原发性ST-T改变？主观左（L）胸导联：原发性ST-T改变客观（2）ST段改变，也有T波改变2.Sgarbossa针对CLBBB合并AMI时心电图诊断标准1996年Sgarbossa等通过在GUSTO-1（n=26003）试验中对131例LBBB合并AMI患者的研究，提出了3个独立的心电图诊断标准：ST段同向性（与QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）V1、V2或V3导联ST段下移≥1mm（3分）ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）评分3分以上特异性很高，如仅有第3条（2分），需进一步检查明确该标准获得较多认可。2006年Rodriguez等的Meta分析表明Sgarbossa标准有很高的特异性，但敏感性较低NEnglJMed，1996.334:481ST段同向性（与QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）V1、V2或V3导联ST段下移≥1mm（3分）ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）左胸导联右胸导联右/下壁导图A：主要指I、aVL、V5、V6也见于CLBBB电轴正常者的下壁导联大前提图B、图C：主要指V1、V2、或V3也见于CLBBB电轴左偏者的下壁导联II导联ST段同向性上抬>1mm，？III、aVF导联ST段异向性上抬>5mm，2V2、V3导联ST段下移>1mm，3急性下壁后壁STEMI并CLBBB病例1电轴轻度左偏A.(1stDay)急性广泛前壁心梗B.(2ndDay)急性广泛前壁心梗+CLBBBCLBBB+急性广泛前壁STEMI病例2病例3ⅠⅠ、、aVLaVL、、VV55导联ST段同向抬高≥1mm，5V22～～VV44导联ST段异向抬高≥5mm，2A:0.2B:0.3C:0.4D:0.5E:0.6问：完全性左束支阻滞时，V1~V4导联ST段异常抬高达mV时提示有心肌梗死？（单选）《心动中国，心电图大赛》赛题患者男性，76岁。半年前因房颤慢室率安装了VVIR起搏器，术后心电图见图A因胸部不适伴气促3小时急诊，录得体表心电图见图B。急诊心电图的诊断是？3.关于起搏器心室起搏时合并AMI的判断时间不够，省略不讲，自己找资料学习！4.CLBBB并AMI时心电图可能出现的其他变化5.关于Smith对Sgarbossa标准的补充小结：CLBBB合并STEMI时心电图诊断CLBBB合并AMI至今没有很满意的心电图诊断标准,心电图上出现的迹象或提示越多,诊断的准确性越高，Sgarbossa标准很有参考意义对怀疑CLBBB合并AMI患者,不应仅凭一次描记肯定或否定诊断,应反复描记应结合临床表现及生化标志物的动态变化借助超声心动图协助诊断,必要时行冠状动脉造影明确诊断
