住院病历书写规范住院病历书写规范骨伤科：谢静萍Whattime?入院记录首次病程出院记录病程记录目录入院记录1入院记录（24h）姓名工作单位性别职业不可无职业（工人、农民、居民..）年龄过敏史婚姻入院时间年-月-日-时-分籍贯省+市/县病史采集时间三个时间不可间隔过长名族病历记录时间住址病史陈诉者患者本人/家属（可靠）家族史兄弟姐妹需注明人数体格检查体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg头部血管一般情况眼部、耳部、鼻部腹部皮肤粘膜口腔脊柱淋巴结：大小、边界、质地、移动度颈部、胸部四肢心脏：位于左侧锁骨中线内2-3cm，肺脏神经系统专科检查首次病程2时间*****首次病程记录（8h）患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（诊断分析）：≥3个诊疗计划：1.护理:2.饮食：普食3.化验：4.检查：5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。医生签名***病程记录3目录病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。病程记录书写要求病程记录书写要求有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况）病程记录书写要求病程记录书写要求三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及更改医嘱的理由主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求(48h)(48h)病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内首次查房记录时间要求主治医师查房记录书写要求主治医师查房记录书写要求病危者：至少每天一次病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周12−次主任医师查房记录书写要求(72h)首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内抢救记录书写基本要求•病情变化情况•抢救时间及措施•参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求•抢救记录时间具体到分钟•如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明与手术相关病历的书写要求手术前一天与手术相关病历的书写要求手术后术后首次病程1、手术的时间2、术中的诊断3、麻醉方式4、手术方式5、手术简要经过6、术后处理措施7、引流物情况8、术后当特别注意观察的事项9、患者返回病房的情况出院小结4PPT模板下载：www.1ppt.com/moban/行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/节日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/PPT背景图片：www.1ppt.com/beijing/PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/优秀PPT下载：www.1ppt.com/xiazai/PPT教程：www.1ppt.com/powerpoint/Word教程：www.1ppt.com/word/Excel教程：www.1ppt.com/excel/资料下载：www.1ppt.com/ziliao/PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/范文下载：www.1ppt.com/fanwen/试卷下载：www.1ppt.com/shiti/教案下载：www.1ppt.com/jiaoan/PPT论坛：www.1ppt.cn谢谢大家的观看
