2 0 1 4年1 -9月护理 文件书写 质 量管 理总结今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9 月护理文件书写管理情况总结如下：一、完成工作（一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3 份（含标准要求检查的评估单）。（二）护理部每季度在每个科室抽查3 位患者病历，第一季度检查科室26 科次，共检78 份病历，第二季度检查科室30 科次，共检 90 份病历，第三季度检查科室30 科次，共检90 份病历。（三）大科每月在每个科室抽查3 位患者病历，第一季度检查科室26 科次，共检 234份病历，第二季度检查科室30 科次，共检 270 份病历，第三季度检查科室30 科次，共检270 份病历。（四）护理部 1-9 月检查护理文件书写质量指标达标情况质量评价指标检查科室平均分达标率（%）合格分合格不合格合计第一季度≥80 24 0 24 95.2 100% 第二季度≥80 30 0 30 97.57 100% 第三季度≥80 30 0 30 97.1 100% 合计84 0 84 96.62 100% （五）成效1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。2. 护士均能及时执行医嘱。3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。6. 危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1 次，病情变化时随时记录。7. 手术清点记录能及时完成。8. 用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。9. 做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。10. 科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。（六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014 年 2 月 1日至 2014 年 6 月 30 日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PD...
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