护理病历床号：32 姓名：袁贵茹病历号：136764 性别：女年龄：54 岁民族：汉职业：退休婚姻：已婚入院日期：2014-05-06 主治医师：陈巍责任护士：高晓丽医疗诊断：左侧乳腺癌主诉：发现左乳肿物 1 周现病史：患者 1 周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物，并感隐痛，能忍，无发热，表面皮肤无红肿、破溃，乳头无异常分泌物，无咳嗽，无胸痛，为明确来我院就诊，超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块；为进一步治疗门诊以“左乳肿物”收入我科，自起病以来饮食可，大小便正常，体重无明显下降。既往史：乳腺增生 10 余年，28 年前行剖宫产。否认高血压，糖尿病冠心病等病史。否认食物、药物过敏史。家族史：父亲因“高血压、脑出血”去世，母亲有糖尿病，脑血栓：否认其他家族遗传病、传染病疾病史。辅助检查：于我院行乳腺 B 超提示：超声提示：双侧乳腺增生，左乳不均质回声包块。心电图：窦性心律不齐。心脏彩超：三尖瓣少量反流。双腋窝超声：双侧腋下未见肿大淋巴结。乳腺钼靶：左乳外上象限肿块，恶性病变不除外。血常规，凝血,免疫，生化未见异常。治疗原则：手术治疗为主，后期继续化疗护理诊断：一．术前护理诊断1. 焦虑：与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗精心整理① 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友② 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠③ 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。④ 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。效果评价：2014-5-8 焦虑减轻2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标：患者对疾病、手术相关知识了解。① 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。② 讲解手术前准备（如禁食、禁饮、皮试、皮洁）及术后注意事项。向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。③ 嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。④ 效果评价：2014-5-22 患者对疾病、手术相关知识有所了解。患者于 2014-5-23 在全麻下行“左乳 Ca 改良根治术”二•术后护理诊断1•低效性呼吸形态：与术后创□疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧保护度正常。① 术毕返回病房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧 6h。② 严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，心...
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